Jessica Scarpa ha 36 anni, due gemelli e un adenocarcinoma pancreatico metastatico. Per darle una possibilità in più, la Lombardia ha deciso di acquistare negli Stati Uniti il daraxonrasib, un farmaco non ancora disponibile attraverso i normali canali del Servizio sanitario nazionale. “C'è una persona che sta per morire, noi lo andiamo a prendere e glielo somministriamo. Semplice, no?”, ha detto l'assessore regionale al Welfare Guido Bertolaso, annunciando anche l'intenzione di predisporre un protocollo per valutare l'accesso alla terapia di altri pazienti nelle stesse condizioni.

La decisione ha una sua ragione umana, prima ancora che politica. Ma la questione va ben oltre la singola vicenda e la disponibilità di una Regione a intervenire. Riguarda il rapporto tra innovazione, sostenibilità della sanità pubblica e uguaglianza nell'accesso alle cure. Perché se una possibilità terapeutica può essere acquistata da una Regione e non da un'altra, il luogo in cui si vive rischia di diventare una variabile decisiva anche quando si tratta di provare a guadagnare tempo davanti a una malattia incurabile.

Il daraxonrasib, sviluppato dall'azienda americana Revolution Medicines, ha ricevuto il 15 ottobre il parere positivo del Comitato per i medicinali per uso umano dell'Ema per il trattamento degli adulti con adenocarcinoma pancreatico metastatico dopo almeno una precedente terapia sistemica. Non si tratta ancora dell'autorizzazione formale della Commissione europea né della definizione Aifa del prezzo e della rimborsabilità in Italia. Nello studio di fase III RASolute 302, il farmaco ha mostrato una sopravvivenza globale mediana di 12,4 mesi, contro i 6,7 mesi della chemioterapia, e una sopravvivenza libera da progressione di 7,2 mesi contro 3,6. Un risultato importante per una patologia con prognosi particolarmente severa, ma che non equivale a una prospettiva di guarigione. E la differenza tra le mediane dei due gruppi non significa che ogni singolo paziente guadagnerà quasi sei mesi di vita.

C'è poi il costo. Negli Stati Uniti il prezzo di listino del trattamento è stato indicato intorno ai 40 mila dollari per trenta giorni. Non è detto che questa sia la cifra effettivamente sostenuta dalla Lombardia, ma è un ordine di grandezza che rende inevitabile una domanda: come si concilia la possibilità di offrire una terapia di questo costo con la responsabilità di amministrare risorse pubbliche limitate? E, soprattutto, secondo quali criteri una possibilità del genere dovrebbe essere garantita anche ai pazienti che vivono in territori con minori disponibilità finanziarie?

La procedura utilizzata per importare il farmaco non va confusa con la normale rimborsabilità di una terapia. Il riferimento è il decreto ministeriale dell'11 febbraio 1997, che consente l'importazione per uso individuale di medicinali regolarmente autorizzati all'estero ma privi di autorizzazione in Italia. La richiesta deve essere motivata dal medico, accompagnata dalla documentazione prevista e dalla dichiarazione sull'assenza di valide alternative terapeutiche; l'importazione è subordinata al nulla osta sanitario dell'Usmaf competente. È uno strumento eccezionale, non l'ingresso automatico del farmaco nei Lea né la garanzia di un accesso uniforme su tutto il territorio nazionale.

È proprio a questo punto che il caso lombardo solleva uno dei dilemmi più difficili della bioetica e della filosofia politica applicata alla medicina: come conciliare il valore incomparabile della vita individuale con la necessità di distribuire risorse che non sono infinite? Per Jessica, come per chiunque si trovi davanti a una malattia senza prospettive di guarigione, qualche mese in più può rappresentare un tempo inestimabile: vedere crescere un figlio, stare accanto alle persone amate, conservare ancora una parte della propria vita. Sarebbe moralmente inaccettabile pretendere che un malato consideri la propria sopravvivenza in termini di costo-efficacia. Ma sarebbe altrettanto irresponsabile chiedere a un sistema sanitario universale di ignorare il costo delle cure e le conseguenze che ogni scelta produce sugli altri pazienti.

La filosofia offre una direzione, anche se non una formula capace di eliminare il conflitto. Per Kant la persona è un fine in sé, ma la sua dignità non implica che ogni trattamento debba essere finanziato a qualsiasi costo. Impone di non abbandonare chi è malato perché curarlo è oneroso, mentre l’equità esige di considerare anche chi dipende dalle stesse risorse. È il principio che Norman Daniels, sviluppando la teoria della giustizia di Rawls, applica alla sanità: quando le risorse non bastano per tutti, le priorità devono fondarsi su criteri pubblici, trasparenti e contestabili.

La risposta, allora, non può essere né che ogni vita giustifica qualsiasi spesa, né che una terapia debba essere esclusa perché il beneficio appare troppo costoso. Occorre valutare la consistenza delle evidenze, l'entità del beneficio, la qualità del tempo guadagnato, gli effetti collaterali, le alternative disponibili e il rapporto tra prezzo e risultato clinico. Se le evidenze sono ancora in evoluzione, si possono inoltre immaginare accordi di accesso condizionato, prezzi negoziati con le aziende produttrici e verifiche periodiche dei risultati ottenuti. Il costo-opportunità non scompare, ma può essere affrontato senza trasformare ogni decisione in un'alternativa brutale tra un paziente e tutti gli altri. La questione non è decidere quanto valgano sei mesi di vita, ma individuare benefici, condizioni e regole, senza lasciare che siano il reddito, la geografia o il caso a decidere chi possa avere una possibilità in più.

È anche per questo che l'iniziativa lombarda, pur comprensibile e apprezzabile nella sua dimensione umana, non può diventare la risposta a una questione che riguarda l'intero Paese. Che cosa accadrebbe a una paziente nelle stesse condizioni in Calabria, in Sicilia o in una Regione con bilanci più fragili? E che cosa succederebbe se altre terapie innovative, con costi altrettanto elevati, imponessero scelte analoghe? Un protocollo regionale non risolve il problema di chi vive altrove. Il rischio è che l'accesso a un trattamento dipenda non soltanto dalle condizioni cliniche e dalle evidenze scientifiche, ma anche dalla capacità finanziaria e dall'iniziativa della Regione di residenza.

Non sarebbe una novità assoluta. La sanità italiana conosce già profonde differenze territoriali, come dimostra la mobilità ospedaliera. Nel 2024, secondo il Rapporto Sdo del ministero della Salute, sono stati 691.640 i ricoveri effettuati fuori dalla Regione di residenza, considerando le principali aree di attività ospedaliera. Per i ricoveri per acuti in regime ordinario, i pazienti dimessi fuori dalla propria Regione sono stati 477.407, pari all'8,6 per cento del totale. In Calabria la quota di fuga ha raggiunto il 22,6 per cento. I saldi della mobilità per acuti in regime ordinario sono stati negativi per 32.131 ricoveri in Calabria, 31.323 in Campania e 22.765 in Sicilia; Lombardia ed Emilia-Romagna hanno registrato invece saldi positivi rispettivamente di 53.778 e 63.613 ricoveri. Questa mobilità racconta che la possibilità di trovare altrove una risposta assistenziale è già distribuita in modo diseguale.

La Costituzione dedica alla salute un'attenzione che mal si concilia con l'idea che le possibilità di cura possano cambiare a seconda del luogo in cui si vive. La salute è un diritto fondamentale dell'individuo e un interesse della collettività, la cui tutela chiama in causa i doveri di solidarietà e la responsabilità della Repubblica di rimuovere gli ostacoli economici e sociali all'uguaglianza sostanziale. Allo Stato spetta poi la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni, compresi i Lea sanitari, affinché quel diritto abbia una base comune di tutela in tutto il Paese. La Corte costituzionale ha ribadito che questi livelli, inclusa l'assistenza farmaceutica nei termini previsti dalla normativa, devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale. Quale garanzia comune può dunque esistere quando l'accesso a una terapia innovativa, prima ancora che entri nei normali canali nazionali, dipende dalle risorse di una Regione e dalla sua capacità di organizzare una procedura eccezionale?

La solidarietà di una Regione verso una paziente è un gesto che merita rispetto. Ma non può sostituire la solidarietà dello Stato verso tutti i cittadini. Se il singolo caso diventa il precedente su cui costruire nuove modalità di accesso alle cure, il rischio è perdere di vista la dimensione collettiva del diritto alla salute. Un sistema universalistico si difende nella sua interezza e ogni volta che l’eccezione prende il posto di una garanzia comune, è il principio stesso di universalità a perdere forza.