13 APR - La rete farmaceutica è un tema di rinnovata attualità e di collocazione cruciale e strategica nella organizzazione del sistema salute, come dimostrano fra l’altro la pluralità di interventi legislativi, amministrativi e giurisprudenziali, dibattiti, incontri di studio e disegni di riforma che si vanno susseguendo con sempre più frequenza negli ultimi tempi. Il forte impatto della rete farmaceutica si coglie, invero, sul piano sociale, economico e politico.

Pochi giorni fa, ad es., si è tenuto a Catania il Congresso Nazionale Fenagifar dal titolo eloquente “Il farmacista in rete” dove i massimi esponenti istituzionali, accademici e professionali del settore hanno offerto un autorevole e qualificato contributo ad una discussione che investe appieno il futuro dell’attività di distribuzione del farmaco sul territorio. Su tela premessa, torna utile fornire uno spunto di analisi, muovendo dalla prospettiva giuridica che compete allo scrivente.

Quello di rete è un concetto poliedrico e in continua evoluzione nell’ordinamento giuridico. Si tratta di uno strumento di estrema rilevanza per lo sviluppo del sistema economico e sociale, ché viene utilizzato per disciplinare l’organizzazione coordinata e sinergica di azioni ed entità diverse ma finalizzate nella loro integrazione al raggiungimento di un obiettivo comune costituito, prevalentemente, dalla erogazione di un servizio di interesse generale.

L’idea della rete ha preso piede da tempo nel quadro delle politiche pubbliche e della regolazione delle attività economiche.
Inizialmente, essa si è rivelata preziosa per surrogare l’impresa pubblica, dopo il suo declino storico, nella capacità di garantire un’offerta di beni e servizi che il mercato non era capace di assicurare: dando, in tal modo, un significativo contributo al superamento del principio della necessaria coincidenza tra fine pubblico e soggetto pubblico.

La rete ha, poi, rappresentato uno dei pilastri per la costruzione, attraverso i Trattati, del modello sociale europeo caratterizzato dalla instaurazione e dal funzionamento del mercato unico associati all’obiettivo della coesione economica, sociale e territoriale: un modello al quale sono chiamate a contribuire le reti transeuropee attraverso l’accesso alle reti nazionali e la loro interconnessione e interoperabilità nel contesto di mercati aperti e concorrenziali.

Gli esempi più tradizionali sono costituiti dalle reti infrastrutturali: energia, trasporti, poste, telecomunicazioni. Ma anche i servizi sanitari cominciano ad essere sempre più permeati dalla filosofia del modulo operativo a rete.

Di recente si stanno discutendo proposte di aggregazione in forma consortile o associativa delle strutture sanitarie e dei laboratori di analisi al fine di una più efficace collocazione sul mercato o del raggiungimento di una formula che consenta di rispettare la soglia minima di efficienza realizzando economie di scala e salvaguardando la qualità delle prestazioni erogate nel rispetto dei requisiti organizzativi, tecnologici e di dotazione del personale prescritti dalle normative di settore.

Più in generale, la rete va affermandosi grazie alla configurazione stessa del sistema sanitario, formato da varie componenti – ospedale, territorio, medici di medicina generale, farmacie, etc. – disposte in modo da realizzare un collegamento o una concatenazione di fatti e attività per la prestazione di un servizio volto a soddisfare un bisogno del cittadino.
Il cittadino e il suo bisogno di salute sono, dunque, al centro di un sistema che incentiva e tende a sviluppare la formula reticolare: si pensi, per un esempio significativo, all’ambiziosa prospettiva di implemento dell’integrazione socio-sanitaria.

In questa cornice si pone la rete farmaceutica, legata appunta ad una forte logica di servizio, che può considerarsi una rete nelle rete: una rete, cioè, che interagisce con tutti gli altri operatori e che opera all’interno del Servizio sanitario nazionale per il cittadino-utente del servizio.
Ed è una rete di antica e consolidata tradizione che ha dato ampia prova della sua efficacia, benché questo aspetto passi talvolta in secondo piano o comunque non sia adeguatamente valorizzato nel dibattito politico e nella predisposizione delle modifiche legislative.

L’importanza del dato è da sempre tenuta ben presente dall’ordinamento europeo, come dimostra la giurisprudenza della Corte di giustizia UE.
Non che i nostri organi interni siano insensibili al tema, anzi. Le puntualizzazioni del Consiglio di Stato sulla sopravvivenza della pianta organica alla riforma Monti testimoniano un buon livello di attenzione alla tenuta del sistema e fanno giustizia di un dettato normativo poco chiaro e ulteriormente complicato da interpretazioni ministeriali di affrettata rottura rispetto al passato. Come pure, al legislatore si deve l’impegno di voler valorizzare l’aspetto professionale dell’attività farmaceutica, intesa come primo presidio di salute per il cittadino: in questa direzione va la norma – dichiarata incostituzionale per il mancato coinvolgimento delle regioni, ma riproposta in modo da rispettare il principio di leale collaborazione e che andrà a regime il 1° gennaio 2015 – che prevede per la prestazione garantita dal farmacista una remunerazione specifica e indipendente dalla compravendita dei medicinali: si tratta di un chiaro ed importante riconoscimento per il vincolo finalistico della rete farmaceutica al soddisfacimento del primario interesse pubblico alla tutela della salute.

Lo stesso può dirsi del disegno normativo che da qualche anno ha introdotto la c.d. farmacia dei servizi, la cui efficacia presuppone proprio la diffusione uniforme e capillare degli esercizi farmaceutici su tutto il territorio nazionale in modo da assicurare anche nelle zone periferiche o disagiate, non coperte in quanto tali dalla rete ospedaliera o dei servizi territoriali delle Asl, le prestazioni minime di base, come quelle infermieristiche, o come le analisi di prima istanza o le prenotazioni di esami e visite specialistiche e consegna dei relativi referti, etc.

Se si tiene presente che l’attività di distribuzione territoriale del farmaco si configura come una professione organizzata in forma di impresa per la erogazione di un servizio di interesse generale, andando oltre l’aspetto professionale (che è oggetto di attenzione anche da parte della Commissione Europea) occorre chiedersi quale sia il trattamento normativo riservato alla dimensione imprenditoriale e alla dimensione del servizio, fra di loro peraltro strettamente connesse.

Partiamo dal servizio e dai suoi connotati identitari più salienti, rimarcati dalla giurisprudenza costituzionale (sent. n. 27/2003): la continuità territoriale e temporale.
La continuità temporale del servizio pubblico farmaceutico (servizio di pubblica necessità, secondo la definizione che ne ha dato la Corte costituzionale nel lontano 1957) si traduce nella esigenza di una adeguata regolamentazione degli orari e turni di apertura/chiusura degli esercizi, che peraltro sono stati oggetto di revisione normativa nel 2012.

Il requisito della continuità territoriale si esprime, poi, nella necessità di un provvedimento amministrativo di pianificazione spaziale del servizio, che ha preso il nome di pianta organica fin dai tempi della Legge Giolitti del 1913. Sulla pianta organica impatta la problematica dei diritti esclusivi sui farmaci di fascia C affrontato dalla Corte di Giustizia UE nella recente pronuncia del 5 dicembre 2013.

Chiamata a pronunciarsi sul divieto per le parafarmacie di vendita dei farmaci sottoposti a prescrizione medica e pagati interamente dal cittadino, la Corte ha riconosciuto la compatibilità della normativa italiana con le regole europee in materia di libertà di stabilimento, facendo leva sull’obiettivo – costituente ragione imperativa di interesse generale – di garantire alla popolazione un rifornimento di medicinali sicuro e di qualità; e mettendo in guardia dal rischio della diminuzione della qualità del servizio e della rinuncia alla effettività e stabilità del sistema di ordinata pianificazione territoriale che conseguirebbe alla chiusura definitiva di talune farmacie per effetto della perdita di una parte cospicua dei loro introiti.

Evidenziando, anche sulla scia della precedente sentenza Blanco Pérez del 1° giugno 2010, la necessità che l’accesso ai medicinali sia facile, rapido e sicuro unitamente al dato che le farmacie sono soggette ad una serie di limiti particolari e di obblighi specifici che ne conformano in modo vincolante le modalità di gestione della rispettiva attività commerciale, il giudice europeo conferma che la distribuzione farmaceutica territoriale non può essere assimilata ad una pura e semplice attività di impresa, per quanto – verrebbe da aggiungere – si possa pensare a forme di diversificazione del prodotto in un’ottica commerciale.

Non sono, in altre parole, le logiche della commercializzazione del prodotto, o i concetti di consumatore o di domanda ed offerta, a giocare un ruolo decisivo.
Al contrario, è centrale la figura dell’utente, il cui diritto fondamentale ad una buona salute esige in linea tendenziale una tutela prevalente sugli altri valori ed interessi in campo: nelle dinamiche del mercato si incontrano domanda e offerta ed è bene che l’offerta si ampli a vantaggio del consumatore, mentre nel nostro caso la domanda (o, più propriamente il fabbisogno) di farmaci è filtrata e controllata dal meccanismo della prescrizione medica, sicché è nella prospettiva dell’accesso e non della domanda che occorre propriamente porsi. E, d’altra parte, l’offerta del prodotto, e quindi la sua quantità e tipologia e il suo prezzo, sono elementi estranei all’ambito delle decisioni che vengono assunte nell’esercizio farmaceutico ma dipendono dalle scelte industriali e degli organi politici.

Al titolare della farmacia prevista in pianta organica sono addossati oneri impropri, vale a dire costi supplementari che si legano all’imperativo di garantire i livelli essenziali di assistenza a soddisfazione di un servizio universale (secondo la terminologia europea) dagli enormi risvolti sociali: si pensi alle esigenze degli anziani e dei disabili e della popolazione residente in zone con peculiarità geografiche e demografiche penalizzanti, come le aree e i comuni rurali e più isolati (questa specifica e fondamentale missione è sottolineata dalla recentissima sentenza della Corte di Giustizia UE del 13 febbraio 2014 resa nei confronti della legislazione austriaca)

Se si rinuncia alla compensazione di questi obblighi di servizio pubblico, il solido ed incisivo sistema autorizzatorio che regola il settore, e in base al quale non si proteggono privilegi ma si tutelano gli utenti del servizio sanitario nazionale, rischia di disgregarsi.

Guerino Fares
Università Roma Tre, Docente di Diritto sanitario e farmaceutico