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Reti Ictus. Tante differenze regionali e nelle Stroke Unit mancano posti letto. La relazione Agenas
Carenze nel flusso informatizzato dei dati, le informazioni sono spesso conservate in “silos” che non comunicano fra loro. Tuttavia, nonostante la pandemia nel triennio 2019-2021, c’è stato un miglioramento complessivo delle performance nella presa in carico dei pazienti con ictus. I risultati del documento conclusivo del Board Agenas sulle reti Ictus. LA RELAZIONE
31 MAR -

Uno scenario ad alta variabilità. Il panorama delle reti regionali Ictus è estremamente eterogeneo con livelli di efficacia molto difformi non solo da Regione a Regione ma talvolta anche all’interno di aree diverse della stessa realtà locale. Non solo, mancano posti letto ospedalieri di stroke unit appositamente attrezzati ed organizzati per la gestione del paziente nella fase acuta e post acuta della patologia ischemica e vascolare. Una carenza che influisce significativamente sugli esiti, sia di mortalità che di disabilità.
A macchia di leopardo la connessione dei flussi informativi, essenziale per ottenere una corretta misurazione del fabbisogno e degli outcome delle reti: ad eccezione di qualche contesto locale le informazioni sono spesso conservate in “silos” che non comunicano fra loro.
In ogni caso, nel triennio 2019-2021, c’è stato un miglioramento complessivo delle performance nella presa in carico dei pazienti con ictus. Il tutto al netto della pandemia.

A scattare la fotografia sullo stato dell’arte delle reti tempo dipendenti ictus in Italia è la Relazione conclusiva del Board Agenas, i cui risultati sono stati presentati nei giorni scorsi.

Obiettivo del documento è stato quello di “potenziare gli strumenti, i metodi, i flussi informativi per l’effettiva attuazione della rete assistenziale dell’ictus nelle Regioni e Province Autonome, incluso lo sviluppo e la misurazione di indicatori di esito e di processo della rete”. Ma anche quello di fornire ai Tavoli istituzionali proposte tecniche aggiornate.

È la prima esperienza di analisi degli indicatori per la rete ictus ischemico ed emorragico a livello nazionale con una prospettiva unitaria. Per questo, avvertono gli esperti del board, presenta alcuni limiti dovuti alla incompleta armonizzazione ed omogeneità delle codifiche regionali che alimentano i vari indicatori. Insomma, il dato va perfezionato. Tuttavia, per il futuro le criticità potranno essere superate attraverso il confronto e il dialogo con le Regioni per verificare le caratteristiche del dato e perfezionare ulteriormente gli algoritmi degli indicatori e rispecchiare così, in modo sempre più affidabile, la realtà del territorio consentendo quindi una programmazione sempre più aderente ai bisogni assistenziali. Vanno anche ulteriormente integrati, sviluppati e affinati gli indicatori utilizzati per rendere i dati ancor più robusti.

“Il documento – ha dichiarato il Presidente di Agenas Enrico Coscioni – rappresenta una mappatura senza precedenti a livello nazionale dell’area stroke, che l’Agenzia ha deciso di intraprendere nel panorama più ampio di analisi delle performance e della qualità delle reti tempo dipendenti regionali. Il gruppo di lavoro ha posto la sua attenzione su tutto il percorso del paziente con ictus, dalla gestione dell’emergenza in pronto soccorso fino alla fine della riabilitazione”.

Questa esperienza, ha aggiunto Coscioni ha evidenziato “l’utilità di un Ente terzo con un punto di vista nazionale nell’analisi degli indicatori per la rete ictus e dei percorsi clinico-organizzativi regionali, a supporto delle Regioni, per mettere a disposizione dei cittadini servizi sempre più efficaci e omogeni su tutto il territorio nazionale”.

Vediamo alcune delle criticità esistenti messe a fuoco dagli esperti del board e i suggerimenti per perfezionare l’efficienza e l’efficacia delle reti.

Interconnessione dei flussi informativi. Tra le prime criticità spicca la mancanza di interconnessione dei flussi informativi, essenziale per ottenere una corretta misurazione del fabbisogno e degli outcome delle reti. Sono necessari miglioramenti su questo fronte, evidenziano gli esperti, per arrivare ad una omogenizzazione, interconnessione e qualità. “Omogeneità – spiegano – per garantire la riproducibilità delle informazioni da regione a regione. Interconnessione per riuscire a seguire il continuum del paziente da un contesto all’altro. Qualità, perché la validità di tutte le analisi statistiche ed epidemiologiche rispecchia l’affidabilità delle banche dati”.

Attualmente ad eccezione di qualche contesto locale le informazioni sono infatti spesso conservate in “silos” che non comunicano fra loro, mentre l’obiettivo deve essere quello di tracciare il percorso dei pazienti su tutto il territorio nazionale dal momento in cui si attiva una chiamata di soccorso al 118, all’arrivo in PS, al ricovero, fino alla conclusione del percorso di riabilitazione ed eventuali trattamenti domiciliari.

Per questo, il gruppo di lavoro, sollecita l’utilizzo e la partecipazione ai Registri Nazionali ed altre forme di sistemi informativi locali a forte finalità clinico-professionale in grado di fornire dati aggiuntivi specifici sia per il contesto dell’ictus ischemico che emorragico, raccomandando l’utilizzo di banche dati interrogabili in modo duttile e quanto più sistematico possibile. Anche andando ad individuare possibili informazioni aggiuntive da integrare successivamente nei sistemi informativi vigenti.

I dati riportano poi un netto incremento delle procedure di trombectomia in Italia con la conseguente necessità di pianificare adeguatamente la formazione del personale specializzato.

Stroke Unit e fabbisogno posti letto. Non è ancora prevista una loro codifica specifica necessaria per consentire un più preciso monitoraggio ed una migliore programmazione territoriale e sono ancora l’anello debole della catena, nonostante l’action plan for stroke in Europe raccomandi che entro il 2030 il 90% dei pazienti con ictus venga ricoverato in Stroke Unit.

Criticità emergono anche per posti letto di Stroke Unit disponibili, la loro ricognizione è effettuata solo in alcune regioni. Inoltre, il fabbisogno di letti dedicati nelle stroke è sottodimensionato. Secondo quanto riportato dal Ministero della Salute è previsto in 8 pl. per 100/200mila ab, ma per il board servirebbero almeno 10-12 pl. per 100mila ab di età>65 aa.

Il fabbisogno poi riguarda la gestione della fase acuta sia per l’ictus ischemico che per quello emorragico: l’assegnazione, sulla base dell’organizzazione della rete, suggerisce il gruppo di lavoro, deve considerare differenze tra centri con disponibilità per interventi endovascolari rispetto ai centri di I livello.

Potenziare il percorso fisioterapico e riabilitativo. Un ragionamento a parte dovrà essere svolto per il fabbisogno di letti per la riabilitazione post-acuta, associata a migliori esiti e minore disabilità, dopo la dimissione per evento acuto ischemico od emorragico. La rete, proseguono gli esperti deve individuare come obiettivo prioritario il monitoraggio ed il potenziamento del percorso fisioterapico e riabilitativo del paziente con ictus. E la fase applicativa del Decreto Ministeriale 5 agosto 2021 “Criteri di appropriatezza dell’accesso ai ricoveri di riabilitazione ospedalieri” da parte delle regioni potrà fornire indispensabili informazioni per una precisa e più accurata programmazione.

Codifica delle procedure. Sul fronte squisitamente tecnico, occorre poi una revisione della codifica delle procedure: la procedura di trombolisi/fibrinolisi, si spiega nella Relazione, non rientra tra le procedure medico/chirurgiche per cui è previsto l’inserimento obbligatorio dell’orario di inizio intervento. Ma vista la natura estremamente tempo dipendente e di grande importanza nel percorso del paziente è fondamentale inserire questo dato tra quelli obbligatori così da poterne tracciare e calcolare l’appropriatezza. Miglioramenti possono essere conseguiti anche in ambito neurochirurgico dove la codifica non sempre consente di differenziare gli approcci (open/endovascolare);

Anche le misure di esito vanno riviste: l’outcome complessivo delle performance della rete ictus non va misurato con la mortalità, in quanto può essere un indicatore troppo generico e non sufficientemente rappresentativo. Gli esperti raccomandano invece la misurazione del grado di disabilità del paziente in ingresso ed in uscita del suo percorso (ad esempio con la scala Rankin o Barthel, disponibili in alcune regioni) per determinare con maggiore accuratezza gli esiti.

La diagnostica di angio-TC, gate essenziale nel percorso del paziente propedeutico a qualsiasi intervento successivo, spesso non risulta eseguita, almeno secondo le SDO. Per questo di raccomanda l’inserimento obbligatorio dell’orario in cui viene effettuata come indicato anche per la trombolisi.

E.M.

31 marzo 2023
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