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Intramoenia. Nel 2021 oltre 4,2 milioni di prestazioni a pagamento negli ospedali pubblici. Ma in molti casi se ne fanno troppe rispetto al tetto previsto. E per chi paga spesso tempi di attesa dimezzati rispetto al regime pubblico
I dati contenuti nell’ultimo rapporto Agenas che monitora i tempi di attesa e i volumi delle prestazioni libero professionali in intramoenia. Cardiologia e ginecologia le prestazioni più richieste. Il rapporto evidenzia anche la percentuale tra le prestazioni di ricovero eseguite in attività libera professione e quelle effettuate in attività istituzionale che, negli anni 2019, 2020 e 2021, in alcune aziende e per diverse prestazioni, è stata spesso superiore al 100%, tetto fissato dal Piano nazionale di governo delle liste d'attesa. E c'è ancora un 10% circa di prenotazioni che non vengono fatte attraverso il Cup. IL RAPPORTO.
23 FEB -

Agenas ha pubblicato oggi il suo rapporto sui tempi di attesa delle prestazioni prenotate in attività libero-professionale intramuraria (ALPI) e sui volumi di prestazioni ambulatoriali e ricoveri per l’anno 2021.

Il lavoro presenta i dati di quattro monitoraggi svolti in modalità ex ante (al momento della prenotazione) delle prestazioni prenotate in attività libero professionale nell’anno 2021 (gennaio, maggio, luglio, ottobre).

Le quattro rilevazioni si sono svolte secondo le “Linee Guida per il monitoraggio ex ante delle prestazioni prenotate in ALPI”, predisposte da AGENAS in collaborazione con il Ministero della Salute, esperti delle Regioni e Provincie Autonome, Istituto Superiore di Sanità e Cittadinanzattiva.
Tutte le 21 Regioni/PA hanno partecipato alle quattro rilevazioni nazionali svoltesi nelle settimane indice prestabilite salvo casi relativi ad un singolo periodo.

Rispetto al totale delle 196 strutture sanitarie (97 ASL, 80 AO/AOU, 17 IRCCS, 2 INRCA), che erogano prestazioni ambulatoriali in attività libero-professionale intramoenia, il 90% del totale delle strutture (176) hanno partecipato a tutti e quattro i monitoraggi nazionali.

Monitoraggio dei volumi delle prestazioni ambulatoriali
La rilevazione nasce dall’esigenza di verificare il previsto rispetto dell’equilibrio tra le prestazioni rese dal professionista in regime istituzionale e in ALPI come previsto dal Piano Nazionale del Governo delle Liste di attesa (PNGLA) 2019-2021. Tale rapporto, come è noto, non deve superare il 100%.

Ogni rilevazione misura l’attività di prenotazione riferita a 69 prestazioni, suddivise tra visite specialistiche (14) e prestazioni strumentali (55), di una settimana indice nei mesi precedentemente indicati.

Nel complesso, dopo una forte riduzione dei volumi, sia in istituzionale sia in ALPI, registrata dal 2019 al 2020, dovuto all’emergenza Covid, emerge un netto recupero delle prestazioni.

Nello specifico:
- 2019: Alpi 4.765.345; istituzionale 58.992.277;
- 2020: Alpi 3.204.061; istituzionale 43.398.623;
- 2021: Alpi 4.229.140; istituzionale 57.675.542.

La prestazione più erogata in ALPI, come per il 2020, risulta essere la visita cardiologica (541.820) seguita dalla visita ginecologica (463.667), da quella ortopedica (397.709), dalla visita oculistica (300.916) e dall’elettrocardiogramma (330.354).

Anche nel 2021 l’elettrocardiogramma (3.939.159) è la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguita, dalla visita oculistica (3.825.384), dalla visita ortopedica (3.516.476), dalla TC (3.417.724) e dalla visita cardiologica (3.410.645).

Visita ginecologica ed Ecografia ginecologica risultano le prestazioni con il rapporto percentuale ALPI istituzionale più alto, rispettivamente al 30 e al 40 percento.

Monitoraggio dei volumi delle prestazioni di ricovero
Dall’analisi dei volumi delle prestazioni di ricovero eseguite in attività libera professione e quelle effettuate in attività istituzionale si nota che le Regioni che erogano più prestazioni in ALPI sono la Campania, l’Emilia-Romagna, il Lazio e la Lombardia.

Per quel che riguarda i DRG, il più erogato in ALPI è rappresentato dal parto cesareo senza complicazioni o comorbilità (CC) (1.922 nel 2019, 1.656 nel 2020, 1.891 nel 2021), seguito da interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC (1.327 nel 2019, 896 nel 2020, 1300 nel 2021).
Dall’analisi dei valori medi dei giorni di attesa per classe priorità, si rileva un’importante differenza tra i tempi di attesa delle prestazioni erogate in istituzionale ed in ALPI (a vantaggio degli interventi chirurgici in intramoenia).

Tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali in intramoenia
Anche in questo caso le rilevazioni riguardano le 69 prestazioni ambulatoriali. Confrontando i dati a livello nazionale nei 4 monitoraggi ex ante per i mesi di gennaio, maggio, luglio e ottobre, emerge come:
- circa il 59% delle prenotazioni ha un tempo di attesa inferiore ai 10 giorni;
- circa il 29% delle prenotazioni viene fissato tra gli 11 e i 30/60 giorni (a seconda che si tratti di una visita specialistica o di una prestazione strumentale);
- per il 13% delle prenotazioni si deve attendere oltre i 30/60 giorni.

Scendendo nello specifico delle singole prestazioni si nota che più del 75% delle visite otorinolaringoiatriche, delle TAC, delle polipectomie dell’intestino crasso in corso di endoscopia sede unica, dell’elettrocardiogramma dinamico (holter) e degli esami audiometrici tonali, viene prenotato entro i 10 giorni.

La mammografia si conferma essere la prestazione che registra invece la percentuale più bassa di prenotazioni entro i 10 giorni (mammografia monolaterale 40%, mammografia bilaterale 40%), seguito dalla visita endocrinologica (42%), dalla ecografia bilaterale della mammella (47%) e fotografia del fundus (47%).

Come si prenotano le prestazioni
Anche i risultati dei monitoraggi del 2021 confermano la disomogeneità presente tra i diversi livelli di governo dell’attività libero professionale nei singoli contesti locali.

A livello nazionale nel 2021, si rileva che la maggior parte delle prenotazioni viene effettuata attraverso l’agenda gestita dal sistema CUP (con percentuali superiori al 90% nelle seguenti regioni: Abruzzo, Basilicata, Campania, Friuli-Venezia-Giulia, Lombardia, Marche, Molise, PA di Bolzano, PA di Trento, Piemonte, Puglia, Toscana, Umbria, Valle d’Aosta).

Per le rimanenti 5 Regioni (Calabria, Emilia-Romagna, Lazio, Sardegna e Sicilia) si registrano prenotazioni attraverso il CUP per circa l’80% del totale.

Dove viene esercitata l’Alpi
In relazione al luogo di erogazione delle prestazioni prenotate in ALPI, si rilevano le seguenti fattispecie:
- esclusivamente all’interno degli spazi aziendali (entro le mura, comprendendo in questa tipologia anche l’attività svolta negli spazi in locazione) (1);
- all’esterno degli spazi aziendali (che comprende l’attività svolta in studi privati collegati in rete e l’attività svolta presso altre strutture pubbliche attraverso la stipula di convenzioni) (2);
- in via residuale, in studi privati ancora eccezionalmente in corso di collegamento in rete (3).

Molte Regioni hanno mostrato segni di un progressivo adeguamento agli adempimenti normativi (1 e 2), in quanto l’utilizzo di studi privati non ancora collegati in rete (3), appare totalmente superata.

Considerando i quattro monitoraggi, l’88,7% delle prestazioni viene erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali, il 10,9% esternamente all’azienda ma secondo le tipologie previste (studi privati collegati in rete o presso altre strutture pubbliche previa convenzione).

Solo un residuale inferiore a 1% di attività viene svolta ancora presso studi non ancora collegati in rete. Tale criticità è circoscritta in quattro regioni (2 in meno rispetto al 2021): Campania 1%, Lazio 1%, Piemonte 3%, e Sicilia 3%.

Cardiologia e ginecologia: le specialità più gettonate in intramoenia
La prestazione più erogata in ALPI, come per il 2020, risulta essere la visita cardiologica (541.820), seguita dalla visita ginecologica (463.667), da quella ortopedica (397.709), dalla visita oculistica (300.916) e dall’elettrocardiogramma (330.354).

Nel 2021 l’elettrocardiogramma (3.939.159) è la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguita, dalla visita oculistica (3.825.384), dalla visita ortopedica (3.516.476), dalla TC (3.417.724) e dalla visita cardiologica (3.410.645).

Dopo il Covid riprende l’attività libero professionale
Nel complesso, dopo una forte riduzione dei volumi sia in istituzionale sia in Alpi registrata dal 2019 al 2020, dovuto all’emergenza Covid, emerge un netto recupero delle prestazioni; nello specifico nel 2019 le prestazioni erogate in Alpi erano 4.765.345 e quelle in istituzionale erano 58.992.277, nel 2020 quelle erogate in Alpi 3.204.061 mentre quelle erogate in istituzionale 43.398.623 mentre nel 2021 quelle erogate in Alpi 4.229.140 mentre quelle erogate in istituzionale 57.675.542.

Tempi di attesa tra pubblico e intramoenia
Dall’analisi dei valori medi dei giorni di attesa per classe di priorità (A: 30gg; B: 60gg: C: 180gg; D:12 mesi) si rileva, “come prevedibile”, si legge nello stesso report di Agenas, un’importante differenza tra i tempi di attesa delle prestazioni erogate in istituzionale ed in ALPI (a vantaggio degli interventi chirurgici in intramoenia), soprattutto in riferimento alle classi di priorità B-C-D.

A titolo esemplificativo, nel 2021 per un intervento su naso, bocca e gola in classe B si è atteso in media 90 giorni in istituzionale e 27 giorni in ALPI, per la prostatectomia in classe A l’attesa è stata di 43 giorni in istituzionale e di 26 giorni in intramoenia.

Ma il rapporto fa anche altri esempi. Per la colecistectomia l’attesa nel pubblico in classe A è mediamente di 33,6 giorni mentre in intramoenia scende a 18,5 giorni e anche per gli interventi ortopedici di sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori l’attesa passa da 32,5 giorni nel pubblico a 21,2 nell’intramoenia.


E infine per interventi sul cristallino si passa da 32,1 giorni nel pubblico ai 14,6 in intramoenia, sempre in classe di priorità A, per scendere addirittura a soli 3,5 giorni a fronte dei 131,1 nel pubblico nella classe C.



Numeri che si spiegano comunque sia per il fatto che ovviamente a chi “paga” si tende a offrire, oltre che la sceta del medico, anche la prestazione in tempi più brevi, sia con numero di prestazioni che, per lo stesso intervento, sono molto inferiori in intramoenia rispetto al regime Ssn: basti pensare che di ernie inguinali, in classe di priorità A, se ne fanno nel pubblico (sempre nel 2021) 18.347 a fronte di 335 in intramoenia.

Lo stesso vale per la prostata, con 9.255 interventi nel regime pubblico contro i 296 in Alpi: o per la colecisti con 21.458 interventi in regime pubblico a fronte dei 211 in intramoenia.

In alcune aziende si supera il rapporto del 100% tra “Istituzionale” e “Alpi”
Il rapporto tra i volumi di visite specialistiche erogate in ALPI e i volumi di prestazioni erogati in regime istituzionale registra, a livello nazionale, valori compresi tra il 3% (visita fisiatrica e visita oncologica) e il 30% (visita ginecologica); mentre il rapporto tra i volumi di prestazioni strumentali e altri esami specialistici registra valori compresi tra l’1% (TC, elettrocardiogramma dinamico (holter), elettromiografia, ecografia monolaterale della mammella, fotografia del fundus, mammografia monolaterale, RM, altri test cardiovascolari da sforzo) e il 40% (ecografia ginecologica).

L’analisi dettagliata dei volumi di prestazioni specialistiche a livello aziendale consente di monitorare l’equilibrio del rapporto tra l’attività erogata in ALPI e quella erogata in regime ISTITUZIONALE.

In 16 regioni su 21 si rileva almeno una situazione in cui il suddetto rapporto è superiore a 100%, soprattutto nell’ambito della visita e della ecografia ginecologica.

Equilibrio ALPI/ISTITUZIONALE nelle prestazioni con ricovero
Ecco in quali casi il rapporto percentuale tra le prestazioni di ricovero eseguite in attività libera professione e quelle effettuate in attività istituzionale, negli anni 2019, 2020 e 2021 è superiore al 100%. Il rapporto è stato calcolato considerando i volumi aggregati per i tre anni.

• INTERVENTI SUL CRISTALLINO CON O SENZA VITRECTOMIA: 1 azienda della Regione Campania (193%), 1 azienda della Regione Umbria (300%); 2 aziende siciliane (840% e 1567%);

• MISCELLANEA DI INTERVENTI SU ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA: 1 azienda della Regione Campania (193%), 1 azienda della Regione Umbria (300%);

• RINOPLASTICA: 1 azienda della Regione Campania (120%), 1 azienda della Regione FriuliVenezia Giulia (150%) 1 azienda lombarda (750%), 1 azienda della Regione Sardegna (113%), 1 azienda umbra (175%);

• INTERVENTI SU ANO E STOMA SENZA CC: 2 aziende campane (rispettivamente 114% e 340%);

• INTERVENTI PER ERNIA INGUINALE E FEMORALE, ETA > 17 ANNI SENZA CC: 1 azienda della Regione Campania (125%), 1 azienda della Regione Friuli-Venezia Giulia (150%) 1 azienda lombarda (750%), 1 azienda della Regione Sardegna (113%), 1 azienda umbra (175%);

• INTERVENTI SULLA MAMMELLA NON PER NEOPLASIE MALIGNE ECCETTO BIOPSIA E ESCISSIONE LOCALE: 1 azienda della Regione Campania (300%) ed 1 azienda della Regione Friuli-Venezia Giulia (150%);

• PROSTATECTOMIA TRANSURETRALE SENZA CC: 1 azienda della Regione Campania (125%), 1 azienda della Regione Emilia-Romagna (126%) ed 1 azienda siciliana (129%);

• INTERVENTI SU DORSO E COLLO ECCETTO PER ARTRODESI VERTEBRALE SENZA CC: 1 azienda della Regione Campania (353%).

Equilibrio ALPI/ISTITUZIONALE per le prestazioni ambulatoriali
• VISITA CARDIOLOGICA/ELETTROCARDIOGRAMMA: si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Marche che passa dal 102% nel 2019 al 82% nel 2020, confermato nel 2021, mentre si registra un ulteriore peggioramento in un’azienda della Regione Campania nel 2021 (72% nel 2019, 206% nel 2020, 261% del 2021);

• VISITA CHIRURGIA VASCOLARE: si registra un peggioramento in un’azienda della Regione Basilicata nel 2021 (73% nel 2019, 86% nel 2020, 116% del 2021), in un’azienda campana e in una piemontese si nota un miglioramento passando dal 124% nel 2019 al 4% nel 2020 e dal 115% nel 2019 al 98% nel 2020, confermato nel 2021;

• VISITA ENDOCRINOLOGICA: in un’azienda della Regione Sicilia il rapporto ALPI/ISTITUZIONALE passa dal 70% nel 2019 al 296% nel 2020, per poi tornare al 82% nel 2021, quindi è presente un miglioramento;

• VISITA NEUROLOGICA: si registra un peggioramento in un’azienda della Regione Campania nel 2021 (51% nel 2019, 54% nel 2020, 138% del 2021), nel 2021 in Sicilia un’azienda mostra un miglioramento dopo un peggioramento del 2020 in cui era passata dal 43% nel 2019 al 112 % nel 2020, nel 2021% la percentuale si attesta al 74%;

• VISITA ORTOPEDICA: in un’azienda della Regione Campania il rapporto ALPI/ISTITUZIONALE è 114% nel 2019, 107% nel 2020 e nel 2021 185% mentre nel 2021 nella Regione Marche un’azienda mostra un miglioramento dopo un peggioramento del 2020 in cui era passata dal 72% nel 2019 al 137 % nel 2020, nel 2021 la percentuale si attesta al 95%;

• VISITA GINECOLOGICA:
si nota un miglioramento in 7 aziende:
- un’azienda della Basilicata dal 80% nel 2019, 119% nel 2020, 110% nel 2021;
- tre aziende della Lombardia la prima dal 96% nel 2019 al 147% nel 2020, al 82% nel 2021, la seconda dal 25% nel 2019 al 119% nel 2020, al 94% nel 2021 e la terza dal 117% nel 2019 al 85% nel 2020, al 73% nel 2021;
- un’azienda marchigiana dal 43% nel 2019 al 125% nel 2020, arrivando al 73% nel 2021;
- un’azienda umbra dal 112% nel 2019 al 49% nel 2020 confermato nel 2021;
- una della Regione Sicilia dal 138% nel 2019 al 51% nel 2020, confermato nel 2021;

mentre si registra un peggioramento in 11 aziende:
- una della Regione Abruzzo dal 101% nel 2019, 85% nel 2020 e nel 2021 134%;
- tre aziende della Regione Emilia-Romagna la prima dal 75% nel 2019 al 114% nel 2020 ed al 122% nel 2021, la seconda dal 46% nel 2019 al 88% nel 2020 ed al 103% nel 2021 e la terza dal 42% nel 2019 al 76% nel 2020 ed al 115% nel 2021;
- tre aziende piemontesi la prima dal 108% nel 2019 al 107% del 2020, raggiungendo il 135% nel 2021, la seconda dal 76% nel 2019 al 78% del 2020, raggiungendo il 109% nel 2021 e la terza dal 73% nel 2019 al 110% nel 2020 al 111% nel 2021;
- due aziende siciliane la prima dal 52% nel 2019 al 167% nel 2020, 168% nel 2021, la seconda 39% nel 2019 al 47% nel 2020, 122% nel 2021;
- due aziende della Regione Umbria la prima dal 207% nel 2019, al 135% nel 2020 al 203 nel 2021, la seconda dal 150% nel 2019 al 101% nel 2020, al 197% nel 2021;
- un’azienda veneta dal 103% nel 2019, al 71% nel 2020, al 102% nel 2021.

• VISITA OTORINOLARINGOIATRICA: si registra un peggioramento in 4 aziende: o un’azienda campana dal 52% nel 2019 al 106% nel 2020 confermato nel 2021; o una della Regione Piemonte dal 77% nel 2019 al 127% nel 2020 al 148% nel 2021; 37 mentre si registra un miglioramento in un’azienda calabrese dal 64% nel 2019 al 103% nel 2020, al 79% nel 2021 ed in un’azienda siciliana dal 36% nel 2019 al 167% del 2020, al 56% nel 2021.

• VISITA UROLOGICA: si evidenzia un miglioramento in 2 aziende: o in un’azienda marchigiana dal 147% nel 2019 al 228% nel 2020, al 49% nel 2021; o una umbra dal 125% nel 2019 al 69% nel 2020, al 29% nel 2021; mentre di riscontra un peggioramento in due aziende la prima della Regione Campania, dal 110% nel 2019 al 50% nel 2020 e 145% nel 2021, la seconda della Sicilia dal 55% nel 2019 al 87% nel 2020 e 101% nel 2021.

• VISITA GASTROENTEROLOGICA: si nota un miglioramento in due aziende, una lombarda e una umbra, le cui percentuali sono rispettivamente dal 129% nel 2019 al 112% 2020 e 79% nel 2021 e dal 112% nel 2019 al 72% nel 2020 e 79% nel 2021; mentre si registra un peggioramento in due aziende liguri che dal 55% nel 2019 e 76% nel 2020 passa al 110% nel 2021 nella prima, nella seconda invece si passa dal 55% nel 2019, 77% nel 2020 al 109% nel 2021 e in una azienda siciliana si passa dal 38% nel 2019, 41%nel 2020 al 110% nel 2021.

• VISITA PNEUMOLOGICA: si nota un peggioramento in due aziende della Regione Campania dal 260% nel 2019 al 94% nel 2020 al 122% nel 2021 nella prima, nella seconda dal 23% nel 2019, 48% nel2021 al 140% nel 2021;

• MAMMOGRAFIA (MONOLATERALE E BILATERALE): si registra un peggioramento e un miglioramento in due aziende piemontesi dal 149% nel 2019 al 24% nel 2020 e 99% nel 2021 e dal 16% nel 2019 al 142% nel 2020 e 90% nel 2021;

• ECO (COLOR) DOPPLERGRAFIA CARDIACA: si nota un peggioramento in due aziende della Regione Campania rispettivamente dal 65% nel 2019 al 101% nel 2020 al 121% nel 2021 e 32% nel 2019, 33% nel 2020 al 105% nel 2021, e un miglioramento in un’azienda della Regione Sicilia e in una della Regione Veneto rispettivamente dal 260% nel 2019, 23% nel 2020 all’11% nel 2021 dal 184% nel 2019, 9% nel 2020 all’0% nel 2021;

• ECOGRAFIA ADDOME (INFERIORE, SUPERIORE E COMPLETO): si registra un miglioramento in un’azienda della Regione Campania dal 182% nel 2019, 16% nel 2020 al 15% nel 2021;

• ECOGRAFIA MAMMELLA (MONOLATERALE E BILATERALE): si nota un miglioramento in un’azienda piemontese dal 269% nel 2019 al 5% nel 2020; al 2% nel 2021;

• ECOGRAFIA OSTETRICA E GINECOLOGICA: si nota un miglioramento in: o due aziende della Regione Campania dal 750% nel 2019, 26% nel 2020 al 10% nel 2021 nella prima, 507% nel 2019, 524% nel 2020 a 150% nel 2021 nella seconda; o una nella Regione Lazio dal 53% nel 2019, 215% nel 2020 a 129% nel 2021; mentre si registra un peggioramento in 4 aziende: o una della Basilicata dal 100% nel 2020, 143% nel 2020 a 145% nel 2021; o un’azienda dell’Emilia-Romagna dal 117% nel 2019, 136% nel 2020 al 191% nel 2021; o un’azienda della Sicilia dal 26% nel 2019, 46% nl 2020 al 141% nel 2021; o un’azienda campana dal 0% nel 2019 al 43% del 2020 al 131% del 2021; o una della Regione Valle d’Aosta dal 73% nel 2019 al 83% del 2020 al 102% del 2021;

• ECOCOLOR DOPPLER DEGLI ARTI INFERIORI ARTERIOSO E/O VENOSO: in un’azienda siciliana il rapporto ALPI/ISTITUZIONALE passa dal 188% nel 2019 al 52% nel 2020 al 23% nel 2021;

• ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA/ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA CON BIOPSIA IN SEDE UNICA: si nota un miglioramento in un’azienda siciliana dal 90% nel 2019 al 119% nel 2020 al 98% nel 2021;

• ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO (HOLTER): in un’azienda lombarda il rapporto percentuale ALPI/ISTITUZIONALE migliora dal 182% nel 2019 al 9% nel 2020 al 2% nel 2021;

• TEST CARDIOVASCOLARE DA SFORZO CON CICLOERGOMETRO O CON PEDANA MOBILE/ALTRI TEST CARDIOVASCOLARI DA SFORZO: si nota un peggioramento in un’azienda siciliana dal 111% nel 2019 al 160% nel 2020 a 325% nel 2021 mentre si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Calabria dove dal 291% nel 2019, 300% nel 2020 si arriva allo 0% nel 2021, nella Regione Lazio dove si passa dal 175% nel 2019 al 0% del 2020, al 19% nel 2021, nella Regione Lombardia dove si passa dal 117% nel 2019 al 0% del 2020, al 0% nel 2021.

• SPIROMETRIA (SEMPLICE/GLOBALE): si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Toscana dal 186% nel 2019 al 116% nel 2020 al 78% nel 2021;

• ELETTROMIOGRAFIA: si nota un miglioramento in un’azienda della Regione Lazio dal 210% nel 2019 al 11% nel 2020 confermato nel 2021, si registra un leggero miglioramento in un’azienda della Regione Piemonte dal 9% nel 2019 al 169% nel 2020 al 118% nel 2021.

Cesare Fassari

23 febbraio 2023
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