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Oncologia. Sul territorio percorsi assenti o troppo frammentati. Manca modello di indirizzo univoco. Ecco come riorganizzare i servizi alla luce della scarsità delle risorse. La proposta all’esame della Conferenza Stato Regioni
I Pdta dovranno essere ridisegnati mettendo in evidenza le parti del percorso che possono essere svolte con una più adeguata presa in carico territoriale con il supporto di "nuovi", più allargati team multidisciplinari e multiprofessionali. Si dovrà definire con chiarezza il concetto di una "regia unica" dell'intero percorso. Alla luce della scarsità di risorse per la sanità, il risultato atteso dell'applicazione dei percorsi di oncologia territoriale andrà misurato in termini di costo-opportunità, nella possibilità di liberare risorse per incrementare l’offerta di prestazioni essenziali. IL TESTO
02 MAG -

L'attuale sistema di presa in carico del paziente oncologico è incentrato sull'offerta garantita dalle attività delle oncologie e chirurgie oncologiche che sono distribuite quasi esclusivamente a livello ospedaliero. A livello territoriale il percorso è poco presidiato da competenze e strutture dedicate ed è molto frammentario sul territorio nazionale, a macchia di leopardo, senza un modello di indirizzo univoco da declinare e incardinare nelle diverse realtà regionali.

Al contempo buona parte dei bisogni che il paziente esprime nella fase extraospedaliera non trovano ad oggi competenze e luoghi di riferimento nei servizi territoriali che, nella nuova organizzazione potrebbero rispondere in maniera più appropriata e tempestiva rispetto all'ospedale stesso che deve rimanere un luogo di cura ad alta intensità assistenziale e che deve continuare ad assicurare quella "cabina di regia" che nel percorso terapeutico del paziente oncologico è centrale. Ne deriva un modello organizzativo attuale poco "ergonomico" sia per le caratteristiche della domanda oncologica che per l'efficientamento delle strutture ospedaliere.

La pandemia di Covid ha dato una spinta nell’elaborazione e attuazione di organizzazioni alternative, anche in campo oncologico, per garantire la continuità assistenziale. La delocalizzazione di alcune attività (dar follow-up ad alcuni trattamenti a basso carico assistenziale) realizzate per proteggere il paziente fragile e garantire la"riserva ospedaliera", possono essere un riferimento per un nuovo modello organizzativo per l’oncologia.

Queste le premesse da cui si muove il documento elaborato dall'Agenas per nuove linee di indirizzo sull'integrazione ospedale-territorio in oncologia, inviato dal ministero della Salute alla Conferenza Stato Regioni per una possibile intesa.

Nel documento si dettaglia la nuova possibile organizzazione per la presa in carico territoriale dei pazienti oncologici nel seguente modo.

Oncologia territoriale
I Pdta dovranno essere ridisegnati mettendo in evidenza le parti del percorso che possono essere svolte con una più adeguata presa in carico territoriale con il supporto di "nuovi", più allargati team multidisciplinari (Gom) e multiprofessionali. Altrettanto rilevante sarà definire con chiarezza, nella comunicazione come nella declinazione operativa, il concetto di una "regia unica" dell'intero percorso oncologico in carico al team multidisciplinare ospedaliero che ne definisce le scelte terapeutiche e utilizza i diversi setting per la prosecuzione ottimale delle cure e affida il paziente alle figure intermedie per eseguire terapie e/o supporto in base alla fase della malattia.

Tali attività consentiranno un monitoraggio del paziente più adeguato con controlli di prossimità. La Rete Oncologica Regionale garantirà attraverso il e/o i Dipartimenti Oncologici, la gestione del modello organizzativo per ciascuna Regione. I posti letto nelle strutture di cura intermedia, case e ospedali della comunità, i servizi territoriali riconducibili al 'chronic care model', il domicilio assistito e protetto rappresentano uno strumento attraverso il quale sviluppare una effettiva integrazione ospedale/territorio.

Riguardo la governance, i luoghi di cura per l'assistenza Oncologica sono nominati come segue:
- Territorio (l livello)
- "Spoke" (ll livello)
- Irccs o Azienda Ospedaliera o Azienda Ospedaliera-Universitaria , Hub (lll livello)
Sia gli Hub che gli Spoke configurano con le caratteristiche e del comprehensive cancer center (assistenza, ricerca, formazione) e si basano sull'approccio multidisciplinare.

Le Aziende sede di Hub o Spoke coordinano con le Aziende territoriali per garantire la continuità del percorso di cura ospedale-territorio, anche provvedendo allo svolgimento di attività specialistica oncologica nei presidi territoriali (case della comunità, ospedali di comunità) da parte di dirigenti medici oncologi afferenti alle Aziende ospedaliere. Le attività oncologiche sono organizzate anche in modo da evitare che gli specialisti svolgano attività in una singola sede con un turnover del personale (ospedale/territorio), gestito dalla azienda di afferenza.

L’impatto economico finanziario dei nuovi percorsi
Il ridotto finanziamento del Ssn, attuale e prospettico, crea difficoltà oggettive a garantire i Lea ad una popolazione tra le più anziane al mondo. L'Italia dedica alla sanità pubblica meno risorse rispetto agli altri Paesi sviluppati, e la forbice si allarga costantemente: la spesa sanitaria pubblica pro-capite 2020 a parità di potere di acquisto è per l'Italia pari a €2.845, contro €4.158 del Regno Unito, €4.298 della Francia e € 5.426 della Germania. La previsione di fabbisogno del Ssn per il 2022 di circa 134 miliardi di euro, in aumento di 6 miliardi sul 2021, mentre dal 2022 in avanti la spesa a legislazione vigente (Nadef di novembre 2022) è prevista in riduzione a 131,7 miliardi di euro nel 2023, 128,7 nel 2024 e 129,4 nel 2025; variazioni che, in percentuale del Pil, dovrebbero riportare la spesa sanitaria dal 7,1 per cento del 2022 al 6,1 per cento del 2025.

Inoltre, i due anni di pandemia hanno generato un incremento prospettico dei bisogni oncologici a causa della riduzione degli screening e dell'assistenza oncologica in genere, che determina la necessità da un lato di recuperare arretrati di offerta, dall'altro di fronteggiare una maggiore percentuale di patologie avanzate con un conseguente maggiore assorbimento di risorse. Infine, l'evoluzione scientifica in ambito oncologico e in particolare lo sviluppo delle terapie avanzate e della medicina di precisione determinano un forte incremento dei costi, con la necessità di definire criteri sostenibili di accesso.

In questo contesto, il risultato atteso dell'applicazione dei percorsi di oncologia territoriale va misurato non tanto nei possibili risparmi economici, bensì in termini di costo-opportunità, vale a dire nella possibilità di liberare risorse, costose, per incrementare l’offerta di prestazioni essenziali, tipicamente, la riduzione dei ricoveri inappropriati ovvero lo svolgimento di determinate attività in regimi assistenziali meno complessi permette di (ri)allocare quote di degenza ospedaliera - risorsa scarsa e costosa - su un'offerta di maggior valore, nel contesto di cronica scarsità di risorse sopra descritto.

Setting assistenziali
Al fine di garantire approccio integrato/personalizzato, con outcomes di salute e sostenibilità delle risorse definire un modello di presa in carico che sia organizzato per intensità di cura ed assistenza. ll modello della piramide del rischio, mutuato dal Population Health Management, rende possibile classificare i pazienti affetti da patologie croniche sulla base della complessità assistenziale distinguendo tra cronicità semplice, cronicità avanzata e complessa.

l Pdta oncologici prevedono delle fasi assistenziari, alcune delle quali potranno avvalersi del territorio, che sono le seguenti:
- fase di screening (territorio) e diagnostica (territorio e ospedale)
- fase preoperatoria, operatoria e post-operatoria (ospedale)
- fase avanzata (ospedale e territorio)
- fase terminale (territorio)

Dunque, la definizione delle modalità di integrazione dei team oncologici ospedalieri con i team assistenziali territoriali e con i medici di assistenza primaria, deve tener conto della fase nella quale si trova il paziente nella sua complessità assistenziale.

Screening e diagnostica
Compito della Rete oncologica, oltre che del dipartimento della Prevenzione, è attivare e promuovere campagna di screening regionali per i 3 screening oncologici Lea (mammella, colon, cervice uterina) e valutare l’opportunità, anche sperimentale, di interventi di screening indicati dall’Ue come stomaco, prostata e polmone.

Il monitoraggio delle campagne di screening del territorio passa anche attraverso il coinvolgimento diretto del medico di medicina generale. Nelle case della comunità, dunque dovrebbe essere collocata anche la prevenzione di l livello, demandando il II livello ad aziende ospedaliere. In ambito pediatrico è importante la presa in carico e l'attuazione dei programmi di sorveglianza dei pazienti affetti da sindromi con predisposizione al rischio oncologico da parte del pediatra di libera scelta o dello specialista pediatrico.

Follow-up
I programmi di follow-up dovrebbero essere personalizzati tenendo in considerazione le caratteristiche della malattia (prognosi, rischio di recidiva, potenziale efficacia/inefficacia della terapia attuata), Ia presenza di malattie concomitanti, l'aspettativa di vita l'età del paziente, la volontà del paziente e le sue aspettative. Il follow-up, dunque, potrà trovare sede ideale nel territorio, con ambulatori dedicati, evitando di affollare gli ospedali e allo stesso tempo garantendo al paziente le successive prenotazioni degli esami previsti.

Cure palliative
I bisogni di cure palliative vanno pianificati alla diagnosi di malattia avanzata. Devono essere stratificati in:

- a bassa complessità (ad esempio in fase precoce di malattia e/o con discreto livello di stabilità clinica) la persona malata - ed il relativo nucleo caregiver/familiari - a seconda del performance status e dei bisogni prestazionali, sarà presa in carico dal mmg, dallo specialista oncologo ospedaliero o dallo specialista oncologo territoriale con competenze di base in cure palliative

- a media complessità è necessaria una condivisione delle cure tra il medico/team che segue il paziente (mmg, specialista d'organo, et al.)e l'equipe specialistica di cure palliative ("shared care")

livello elevato di complessità dei bisogni del malato e del nucleo caregiver/familiari, è appropriata la presa in carico da parte dell'equipe specialistica di cure palliative, alla quale attiene la responsabilità delle cure.

Competenze e formazione del personale infermieristico coinvolto
È necessario prevedere percorsi post-lauream specialistici che permettano di approfondire ed estendere le conoscenze e le competenze in infermieristica oncologica in ambito assistenziale, educativo, organizzativo e di ricerca, insieme al requisito di esperienza assistenziale in reparti /DH di oncologia di almeno 2 anni. Inoltre, sarà utile promuovere un indirizzo specialistico in “Case management infermieristico”.

Telemedicina
La telemedicina svolge un ruolo chiave in ambito oncologico. Le diverse fasi della malattia oncologica possono prevedere l'applicazione di prestazioni di telemedicina che consentono una più efficiente presa in carico del paziente e un'adeguata continuità assistenziale ospedale-territorio.

Cronoprogramma attuativo triennale
Il cronoprogramma suggerisce una sequenza di attivazione per la piena funzionalità della oncologia territoriale in tre fasi, al fine di fornire una calendarizzazione guida per le Regioni. In considerazione della disomogeneità sul territorio nazionale della "maturità" organizzativo/strutturale, che troverà il suo massimo completamento entro il 2026, la piena attuazione del presente documento sulla oncologia territoriale si adatterà alle fasi del cronoprogramma del DM77.

Giovanni Rodriquez

02 maggio 2024
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