Ci sono farmaci che danno filo da torcere ai preparatori, e la carbamazepina è tra questi. Antiepilettico di prima linea, utilizzato anche nel trattamento del dolore neuropatico e in alcune forme di nevralgia, questo principio attivo è poco solubile in acqua e non semplice da trasformare in una sospensione orale stabile e ben tollerata. Ora, però, la Società Italiana di Farmacia Ospedaliera (Sifo) e la Società Italiana Farmacisti Preparatori (Sifap) hanno messo a punto un'istruzione operativa dettagliata per l'allestimento di carbamazepina 20 mg/mL sospensione orale, destinata ai farmacisti dei laboratori ospedalieri e delle farmacie aperte al pubblico, in modo da garantire la continuità terapeutica in caso di carenza del prodotto industriale. Una risposta concreta a un bisogno reale: la nota Aifa del 10 marzo 2026 ha infatti segnalato la carenza del Tegretol sciroppo 250 mL.

La necessità di disporre di uno strumento tecnico chiaro e validato nasce da una duplice esigenza. Da un lato, assicurare che i pazienti – adulti e bambini – possano continuare ad assumere il farmaco nella formulazione liquida, spesso indispensabile per chi ha difficoltà a deglutire le compresse o per i bambini piccoli che necessitano di dosaggi personalizzati. Dall'altro lato, fornire agli operatori tutte le indicazioni per preparare il prodotto in sicurezza, nel rispetto delle Norme di Buona Preparazione (NBP), tenendo conto delle proprietà chimico-fisiche del principio attivo e della necessità di proteggere chi manipola la sostanza.

La carbamazepina è una polvere cristallina bianca o bianco-giallastra, praticamente insolubile in acqua. In pratica, per realizzare una sospensione orale stabile occorrono eccipienti specifici che mantengano il farmaco uniformemente disperso. Ma c'è anche un profilo di rischio non trascurabile. Secondo la scheda di sicurezza consultata dai redattori del documento, il principio attivo può provocare reazioni allergiche cutanee ed è nocivo se ingerito. Soprattutto, se inalato sotto forma di polvere durante la preparazione, può causare sintomi allergici o asmatici e difficoltà respiratorie. Per questo le istruzioni prevedono l'uso di mascherine con filtro antiparticolato di classe P2, occhiali di protezione, guanti resistenti alle sostanze chimiche e indumenti protettivi. Un richiamo alla sicurezza che non è mai pleonastico quando si lavora in laboratorio.

L'istruzione operativa propone tre possibili formulazioni. La formulazione A è la più complessa dal punto di vista compositivo. Prevede l'impiego di sorbitolo, glicole propilenico, parabeni (metile e propile paraidrossibenzoato), polisorbato 80, acido sorbico, idrossietilcellulosa e saccarina. Una miscela pensata per garantire conservazione, palatabilità e stabilità della sospensione. Tuttavia, proprio la presenza del glicole propilenico e dei parabeni impone cautela: questa formulazione non è adatta per i neonati a termine di età inferiore alle quattro settimane né per i prematuri con età gestazionale inferiore alle 44 settimane. Una limitazione importante, che riflette la nota informativa AIFA del 19 dicembre 2025.

La formulazione B adotta un approccio più tradizionale. Utilizza saccarosio come veicolo dolcificante, sodio benzoato come conservante, acido citrico per portare il pH a un valore acido (intorno a 4) e acqua depurata. Anche in questo caso, la carbamazepina viene dispersa dopo aver macinato compresse non a rilascio modificato. Una soluzione che richiede comunque attenzione alla stabilità fisica del prodotto, ma che si presenta come alternativa per i pazienti che non hanno particolari restrizioni al consumo di zucchero.

La formulazione C è la più semplice e si potrebbe definire "essenziale". Il preparato si ottiene disperdendo la carbamazepina in semplice sciroppo semplice, secondo la monografia della Farmacopea Ufficiale Italiana. Nessun conservante aggiunto, nessun correttore di pH se non quello naturalmente acido dello sciroppo. Una scelta che riduce il numero di eccipienti e semplifica la preparazione, ma che pone interrogativi sulla stabilità a lungo termine. Il documento stesso precisa che, quando si utilizzano basi pronte già formulate, è compito del farmacista attribuire la data di scadenza secondo le indicazioni del produttore o sulla base di eventuali studi di stabilità disponibili.

In tutte e tre le formulazioni, la fonte del principio attivo sono compresse di carbamazepina non a rilascio modificato. L'istruzione suggerisce di macinarne undici per avere una quantità di polvere sufficiente a preparare 100 mL di sospensione, ma di riservificare (cioè ricalcolare) il contenuto effettivo di farmaco partendo dal peso reale delle compresse. Si tratta di una procedura resa necessaria dalla variabilità che può esistere tra lotti produttivi. Tuttavia, gli estensori del documento avvertono che l'allestimento a partire dalle compresse deve essere considerato come opzione residuale, da utilizzare solo in assenza di materia prima farmaceutica, perché le operazioni di frantumazione e setacciatura aumentano il rischio di esposizione dell'operatore.

La posologia viene dettagliata per adulti e bambini. Nei più piccoli, la dose giornaliera di mantenimento si aggira tra 10 e 20 mg per kg di peso corporeo, suddivisa in due o tre somministrazioni. Per un bambino di un anno, ad esempio, si va da 100 a 200 mg al giorno, equivalenti a 5-10 mL di sospensione. Negli adolescenti sopra i quindici anni si applica la stessa posologia dell'adulto, che prevede dosi iniziali basse (100-200 mg una o due volte al giorno) da aumentare gradualmente fino a raggiungere la dose ottimale, generalmente intorno ai 400 mg due o tre volte al giorno. In alcuni pazienti, la dose può salire a 1.600 o addirittura 2.000 mg al giorno.

Il metodo di somministrazione raccomanda di agitare bene il flacone prima dell'uso, per ridistribuire uniformemente il farmaco. Lo sciroppo può essere assunto prima, durante o dopo i pasti. La formulazione liquida è particolarmente indicata per quei pazienti che hanno difficoltà a inghiottire le compresse o che necessitano di un attento adeguamento posologico, ma proprio perché può produrre picchi plasmatici più elevati rispetto alle formulazioni solide, i redattori del documento raccomandano di iniziare con dosi basse e di aumentarle lentamente.

Il controllo di qualità sul prodotto finito prevede la verifica dell'aspetto, del pH (che deve essere inferiore a 7), della ridispersibilità delle fasi, della tenuta del confezionamento e della corretta compilazione dell'etichetta. La conservazione va fatta a temperatura inferiore ai 25 gradi centigradi, al riparo dalla luce e lontano da fonti di calore. Il contenitore ideale è il flacone di vetro ambrato con tappo a prova di bambino e chiusura di sicurezza. Insieme alla preparazione deve essere fornito un dosatore (siringa o misurino) tarato per prelievi da 1, 2, 4 o 6 mL. Sugli stessi dispositivi, i redattori delle linee guida ricordano di riportare l'avvertenza di lavarli dopo ogni utilizzo.

Per quanto riguarda il regime di dispensazione, il preparato allestito come medicinale magistrale segue la Tariffa Nazionale dei Medicinali (TNM), mentre se preparato come officinale il prezzo è libero e va esposto in cifra unica in etichetta. La carbamazepina è inoltre inclusa, ai sensi della Legge 648 del 1996, nella lista dei farmaci ad uso consolidato nel trattamento del dolore neuropatico.

L'iniziativa congiunta di Sifo e Sifap arriva in un momento in cui le farmacie ospedaliere e territoriali sono sempre più chiamate a sopperire alle carenze di mercato con preparazioni extratemporenee di qualità. Non è un caso che il documento citi esplicitamente la nota Aifa protocollo 0035480 del 10 marzo 2026, che aveva segnalato la mancanza del Tegretol sciroppo. E non è un caso che le indicazioni operative siano così analitiche: dalla scelta della vetreria alla calibrazione della bilancia, dal controllo del pH alla verifica della ridispersibilità. Perché in galenica, soprattutto quando si preparano farmaci per pazienti fragili come i bambini affetti da epilessia, ogni dettaglio può fare la differenza.

La sfida è rendere queste pratiche non solo sicure ed efficaci, ma anche sostenibili per le strutture sanitarie e facilmente accessibili ai farmacisti che operano sul territorio.