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Spesa farmaceutica e appropriatezza prescrittiva. Il ruolo del farmacista ospedaliero
Pensiamo si possa e si debba discutere e confrontarci sui temi correlati all’appropriatezza prescrittiva tra figure professionali diverse. In tale contesto il compito del farmacista ospedaliero/territoriale del SSN è proprio quello di affiancare e sostenere i clinici nella migliore scelta terapeutica alla luce delle prove relative alle evidenze registrate
07 GEN - Le recenti prese di posizione da parte del Presidente dell’Ordine dei Medici di Bari e della FNOMCeO, su una materia estremamente delicata come quella dell’assistenza farmaceutica, declinata in alcuni dei suoi aspetti e sfaccettature, ci inducono a socializzare anche l’opinione dei dirigenti farmacisti del SSN che, come noto, sono direttamente coinvolti in tali complesse problematiche.
 
Innanzitutto desideriamo soffermarci su alcune affermazioni espresse in due distinti articoli e che, a nostro avviso, andrebbero approfondite e, al contempo, commentate. Afferma il dr.  Anelli che  “Se si continuerà a mostrare scarso rispetto per la libertà e l’autonomia del medico, su cui si fonda proprio quel rapporto di fiducia con il paziente le organizzazioni rappresentative dei medici saranno costrette a prendere in considerazione la mobilitazione della categoria” (6.12.2019) e –“Il controllo dell’appropriatezza prescrittiva non può essere affidato esclusivamente, come avviene in Puglia, ai farmacisti ospedalieri, perché la prescrizione si fonda innanzitutto sulla diagnosi, che la Legge affida al medico” (10.12.2019).
 
Queste opinioni, a nostro parere, sono concettualmente non condivisibili ma soprattutto ingenerose nei confronti di una categoria, qual è quella dei dirigenti farmacisti ospedalieri e territoriali del SSN, tanto impegnati nel garantire una efficiente assistenza ai cittadini in unicum con la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.
 
Appare, inoltre, evidente e del tutto anacronistica la posizione espressa a favore della prescrizione “secondo scienza e coscienza”, concetto in voga ben più di 40 anni fa, ovvero nel periodo grigio della medicina ante-Cochrane (il padre della medicina basata sull’evidenza). Ed è proprio l’evoluzione del modello assistenziale e formativo che ha saggiamente indotto ad affidare ad altri professionisti “non medici” la responsabilità di entrare nel merito dell’appropriatezza prescrittiva.
 
L’individuazione di tali figure ha tenuto conto non solo dei percorsi formativi pre e post-laurea ma, anche, del ruolo di terzietà rispetto alla funzione che avrebbero dovuto svolgere. E questo inscindibile, quanto necessario, connubio è stato individuato nella figura del Farmacista specializzato nelle discipline farmaceutiche (ospedaliera e territoriale), figura in possesso delle necessarie competenze farmacologiche e chimico-farmaceutiche. Peraltro sarebbe stato quantomeno inopportuno, se non confliggente, in termini di assicurazione della terzietà nell’esercizio dell’attività di verifica dell’appropriatezza, affidare ad un medico tale funzione. 
 
I farmaci, come noto, vengono registrati per specifiche patologie su trial dedicati che abbiano consentito di valutarne il rapporto rischio beneficio. Proprio per il fatto che la diagnosi non viene (ovviamente) posta in discussione, si può ritenere che si possa tranquillamente discutere/confrontare sui temi correlati all’appropriatezza prescrittiva tra figure professionali diverse. In tale contesto il compito del farmacista ospedaliero/territoriale del SSN è proprio quello di affiancare e sostenere i clinici nella migliore scelta terapeutica alla luce delle prove relative alle evidenze registrate.
 
E tutto questo, ripetiamo, non lede o limita la libertà prescrittiva del medico, purché essa avvenga, come nella stragrande maggioranza dei casi avviene, all’interno delle regole scritte e nell’ottica del rispetto della strada maestra di una medicina sobria e garante delle sacrosante esigenze del paziente. Poiché non possiamo che essere tutti d’accordo sull’osservanza di questi principi, non si può criticare (in negativo) né porre in dubbio l’esercizio della funzione di controllo delle prescrizioni da parte dei farmacisti pubblici. Funzione, ripetiamo, esercitata all’interno delle regole determinate dalle norme legislative in tema di assistenza farmaceutica.
 
A tal proposito (ma è solo uno dei tanti esempi virtuosi in tema di sinergie professionali), vorremmo ricordare che all’interno dei servizi farmaceutici ospedalieri del SSN sono stati attivati laboratori di “Unità di manipolazione farmaci antiblastici” (UMaCA). Il radicamento di questi laboratori, ha consentito di realizzare non solo risultati importanti in tema di sicurezza delle preparazioni, dei pazienti e degli operatori ma ha anche prodotto risparmi enormi, concreti e quantizzabili, grazie all’allestimento in dose unitaria e personalizzata per i singoli pazienti. E, in tale contesto, il dialogo costruttivo tra clinici e farmacisti del SSN, avviene quotidianamente non solo sempre (e da sempre) senza invasioni di campo ma, anche, in stretta e produttiva collaborazione.
 
Per quanto riguarda, poi, il tema della dispensazione diretta e del primo ciclo terapeutico, ricordiamo che i farmacisti ospedalieri e territoriali italiani si sono accollati, da tempo, il peso di una gestione così impegnativa nel rispetto di quelle norme legislative nazionali e regionali richiamate dal Presidente Anelli. Ma questa ulteriore funzione, che si va a sommare alle numerosissime linee di attività svolte all’interno dei servizi farmaceutici ospedalieri e territoriali, non ha (sorprendentemente) indotto le aziende sanitarie, salvo poche e sporadiche eccezioni, a irrobustire gli organici. Anzi, si è provveduto a tagliare strutture complesse di farmacie determinando effetti negativi sulla gestione complessiva dei servizi.
 
Solo recentemente, si sono aperti spiragli che fanno ben sperare in un riallineamento degli organici. In particolare nella regione Puglia (e fortunatamente anche in altre regioni) sono stati portati a termine concorsi per rimpinguare gli organici che, a regime, potranno anche meglio affrontare la gestione correlata alla dispensazione diretta e del primo ciclo terapeutico. A questo proposito, dobbiamo sottolineare che il primo ciclo terapeutico viene già assicurato ai pazienti in dimissione anche nella regione Puglia. Naturalmente, come già detto, l’intero processo verrà ulteriormente migliorato grazie alla rideterminazione, già in atto, degli organici.
 
Il futuro (ma anche il presente) del SSN risiede proprio nella multidisciplinarietà del sistema, sancita anche dall’ultima recente tornata contrattuale (CCNL 2016/2018) che vede finalmente in area unica tutti gli attori impegnati nello sviluppo clinico e assistenziale a garanzia della tanto sospirata equità e solidarietà nella sanità pubblica.
 
Sta a tutti gli attori, attraverso la massima collaborazione e condivisione senza contrapposizione e conflitti, dare nuova linfa vitale e un nuovo corso al SSN al fine di renderlo sempre più equo e solidale.
Noi siamo pronti a collaborare.
 
Roberta Di Turi* e Giangiuseppe Console**
*Segretaro generale e ** Presidente Fassid area SiNaFO
07 gennaio 2020
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