24 GIU - “Nel confronto con i principali Paesi Ocse, la spesa sanitaria erogata attraverso il SSN si dimostra relativamente moderata”. È quanto rileva la Sezione delle Autonomie della Corte dei conti nella relazione che analizza i risultati della gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali, per l’esercizio 2017.
 
Nella relazione si evidenzia come “calano i debiti verso i fornitori, anche se gli oneri per interessi per ritardati pagamenti restano elevati. Diminuisce il ricorso alle anticipazioni di tesoreria, mentre aumentano le disponibilità liquide a fine esercizio, segno di una limitata fluidità nelle procedure di pagamento. Cala, infine, il costo del personale anche se con significative differenze a livello territoriale”. 

“Ritardi si registrano ancora – osserva la Sezione delle autonomie - nella determinazione annuale del Fondo sanitario nazionale e nella ripartizione delle risorse destinate al Servizio sanitario, con riflessi sulla programmazione delle spese da parte delle Regioni e sulla possibilità di una completa e tempestiva rappresentazione, anche da un punto di vista contabile, della gestione nei bilanci regionali. Restano incompiute le regole per l’omogenea integrazione del conto consolidato sanitario con il conto generale della Regione”. 
 
Ecco un'ampia sintesi della relazione divisa per temi:
I dati di contabilità nazionale dimostrano l’efficacia dei controlli economici e contabili adottati negli ultimi anni dal settore sanitario, la cui spesa, pari a 115,4 miliardi nel 2018, è cresciuta del 60,8% nel periodo 2000/2008, e di appena il 3,7% negli anni 2009/2018. Al più moderato profilo di crescita hanno contribuito tutte le componenti del conto economico, che presenta variazioni annuali in valore assoluto negative per le uscite dovute ai redditi da lavoro dipendente (dal 2009 al 2017) e la farmaceutica convenzionata (dal 2009 al 2018), mentre più problematico appare, per il governo dei conti, il controllo della spesa farmaceutica ospedaliera; quest’ultima, spinta dalla costosità delle nuove terapie farmacologiche, è uno dei principali fattori di crescita dei consumi intermedi (+25% nel periodo 2009/2018, +1,7% nel 2018 rispetto al 2017, di cui +6,5% solo la farmaceutica), che nello scorso anno ha determinato un’eccedenza di spesa (rispetto al tetto programmato del 6,89% del Fondo sanitario nazionale) di circa 2 miliardi.
 
Sensibile contenimento della spesa, quindi, merito anche del fatto che il sistema sanitario, già da tempo e più sistematicamente che altri settori della pubblica amministrazione, adotta sistemi di contabilità analitica dei costi e di monitoraggio delle gestioni, e nel quale più evidente appare lo sforzo, in via di miglioramento, di misurare, oltre al risultato contabile, anche la qualità dei servizi resi alla collettività. A partire dal 2009, il contenimento delle risorse per il SSN è stato particolarmente incisivo per due fattori produttivi che sono centrali per la qualità delle prestazioni assistenziali e la funzionalità ed efficienza delle strutture sanitarie: le risorse umane, in calo del 5,3% nel periodo 2009-2017, e gli investimenti, in riduzione del 48% nello stesso arco temporale.
 
Il DEF 2019 e la spesa sanitaria nel Conto consolidato della pubblica amministrazione, anni 2013/2018 
Nel Documento di economia e finanza 2019 i principali indicatori finanziari e macroeconomici di contabilità nazionale delineano un quadro di generale contenimento della spesa sanitaria nell’ambito dei conti pubblici, e di “economicità”, se non di relativa scarsità, nell’allocazione delle risorse al settore, che negli anni 2013-2018 risultano stabilmente “ancorate” al 16% della spesa corrente netto interessi (erano al 17% nel quinquennio 2005/2009), con tassi di crescita allineati o inferiori all’inflazione misurata dal deflatore del Pil, quindi con variazioni medie sostanzialmente nulle o negative in termini reali. Nello stesso periodo l’incidenza del comparto sanitario sul Pil scende dal 6,8 al 6,6%: è un risultato migliore degli obiettivi programmatici e rimarchevole, se si considera che è stato conseguito in un periodo in cui la crescita economica è stata più debole del previsto.
 
La parsimoniosità del settore nell’assorbire risorse finanziarie emerge anche dal confronto con le uscite a carico delle altre principali voci di spesa del Conto consolidato delle pubbliche amministrazioni: negli anni 2014/2018 il tasso medio di variazione della spesa sanitaria è stato pari all’1% (a fronte di una crescita media, nel periodo 2005-2009, del 4,2%), inferiore quindi a quello della spesa corrente netto interessi non sanitaria (1,3%), mentre le uscite per prestazioni previdenziali ed assistenziali in denaro sono cresciute ad un tasso circa doppio (+1,8%). In valore assoluto ciò ha significato, nel periodo 2013- 2018, un incremento cumulato di spesa per il SSN di 5,8 miliardi, a fronte di un aumento delle uscite per prestazioni sociali in denaro (di tipo previdenziale e assistenziale) pari, complessivamente, a circa 29 miliardi.
 
Le politiche fiscali adottate dopo la recessione del 2009 hanno mutato la composizione della spesa pubblica, incrementando di 4 punti percentuali le uscite per trasferimenti monetari finalizzati a prestazioni previdenziali e assistenziali (dal 44,1 nel 2008 al 48,0% nel 2018 della spesa corrente netto interessi, pari ad una crescita del 25,8%,+ 72 miliardi in valore assoluto), e moderando l’incremento della restante spesa corrente primaria (che aumenta di 27 miliardi nel decennio 2008-2018, +7,7% in percentuale, ma con un’incidenza sulle uscite correnti netto interessi in riduzione dal 55,9 al 52,1%), ma, soprattutto, realizzando una correzione dei saldi di bilancio che ha compresso significativamente le uscite per gli investimenti, in calo del 32%8 nel periodo 2008-2018, riducendone l’incidenza sulla spesa primaria dal 6,9 al 4,3%
 
Le previsioni di spesa sanitaria per gli anni 2019/2022
Secondo le stime riportate nel DEF 2019, la spesa sanitaria per l’anno in corso dovrebbe essere pari a 118,1 miliardi (+2,3% rispetto all’anno precedente), in incremento rispetto al 2018 di circa 2,7 miliardi, di cui un miliardo determinato dall’aumento delle uscite per i redditi da lavoro dipendente conseguente ai rinnovi contrattuali del personale dipendente del SSN, previsti dalla legge di bilancio 2018. L’incidenza del comparto sulla spesa primaria corrente, stabilizzata attorno al 16% negli anni 2013/17, è stimata ridursi al 15,8% nel 2019 (pari al valore del 2018), per poi scendere al 15,6% nel triennio 2020/22. Anche l’incidenza sul Pil mostra un profilo decrescente, dal 6,6% nel triennio 2018/2020 al 6,4% nel 2022, malgrado il DEF 2019 abbia ridotto mediamente di 0,9 punti percentuali (dal 2,7 all’1,8%) le previsioni di crescita del prodotto interno lordo nominale a suo tempo presentate nella Nadef di ottobre 2018 per il triennio considerato.
 
La spesa sanitaria in termini di PIL e la spesa pro capite nei principali paesi europei 
Nel 2017 la spesa sanitaria pubblica in Italia è stata pari al 6,6% del Pil, un valore inferiore di circa tre punti percentuali a quella in Germania (9,6%) e Francia (9,5%), di un punto percentuale rispetto al Regno Unito, e di poco superiore a quella di Spagna (6,3%), Portogallo (6,0%) e Repubblica Ceca (5,8%). I dati Ocse relativi all’arco temporale 2000/2017 mostrano, soprattutto a partire dal 2009, la progressiva perdita di peso del comparto sanitario sul Pil rispetto a quello dei maggiori paesi europei: se nel 2000 Francia e Germania spendevano per il servizio sanitario due punti percentuali di Pil in più rispetto all’Italia (rispettivamente 7,5, 7,7 e 5,5%), nel 2017 il divario è cresciuto a sfavore dell’Italia di tre punti percentuali. Anche l’indicatore della spesa pro capite mostra il sottodimensionamento relativo di quella italiana: nel 2017 la spesa pubblica italiana (espressa in dollari a parità di potere di acquisto) è stata pari a 2.622 USD, ossia inferiore del 35% a quella francese (4.068 USD) e del 45% a quella tedesca (4.869 USD), con un divario che cresce, rispetto a quello dell’anno 2000, rispettivamente di 10 e di 15 punti percentuali.
 
La Spesa sanitaria pubblica e privata (“out of pocket”) in Italia ed Europa
Se nel 2008 l’incidenza della spesa out of pocket (spesa diretta delle famiglie) sulla spesa sanitaria totale era sostanzialmente simile in Francia (21,8%), Germania (23,8%) e Italia (22,3%), nel 2017 il divario a sfavore dell’Italia è di circa 10 punti percentuali; Francia e Germania, nello scorso decennio, hanno perseguito politiche mirate ad incrementare il grado di copertura pubblica della spesa totale, mentre l’Italia l’ha ridotta, è ciò fa sì che l’Italia, pur avendo una spesa complessiva (pubblica e privata) inferiore del 57% a quella tedesca e del 42% a quella francese, abbia una spesa privata pro capite (655 euro) di poco inferiore ai livelli francese (665 euro) e tedesco (668 euro).
 
Il grado di copertura pubblica della spesa sanitaria e la spesa diretta delle famiglie (out of pocket) 
I dati statistici relativi al periodo 2001-2017 mostrano una flessione, dopo il 2009, della spesa sanitaria pubblica in percentuale della spesa totale (pubblica e privata), e un incremento di quella direttamente sostenuta dalle famiglie (out of pocket), malgrado la sostanziale stagnazione dei redditi seguita alla recessione del 2009 (nel 2017 il Pil pro capite reale in Italia è risultato ancora inferiore del 6,2% a quello del 2008); nel 2017 la spesa out of pocket ha raggiunto i 39,7 miliardi, pari a un valore pro capite nazionale di 656 euro, segnando una crescita del 3,5% rispetto al 2016, e un’incidenza sul Pil pro capite nominale in aumento dall’1,9% (nel 2008) al 2,3% nel 2017. Nel 2017 le risorse pubbliche hanno coperto il 74% della spesa complessiva (152,8 miliardi), mentre la spesa diretta delle famiglie il 26,0 % (circa 39 miliardi, di cui 35,9 direttamente pagati dalle famiglie e 3,7 attraverso assicurazioni private). 
 
Nel 2012, invece, la spesa pubblica copriva il 76% della spesa complessiva (110 miliardi) e le famiglie la residua quota del 24%. La spesa sanitaria diretta delle famiglie presenta una notevole variabilità territoriale, essendo direttamente proporzionale al reddito disponibile, che è più alto al centro-nord rispetto al sud, come dimostrano i dati statistici Istat sulla spesa media mensile delle famiglie italiane, che segnalano, nel 2017, che l’out of pocket è stato pari a 141 euro al Nord, 118 al Centro e 98 euro al Sud. Se una quota della spesa out of pocket può considerarsi senz’altro “superflua” o non rispondente a consumi sanitari che necessitano di una tutela pubblica (si pensi solo alla compartecipazione alla maggiore spesa per l’acquisto di farmaci “di marca” rispetto a quelli equivalenti generici rimborsati dal SSN, per la quale gli assistiti hanno versato, nel 2017, circa 1 miliardo di euro), i dati sulla spesa diretta delle famiglie per tipologia di servizi sanitari segnalano una carenza relativa nella copertura da parte del servizio sanitario pubblico di alcuni bisogni assistenziali, che riguardano uno dei punti critici del SSN (soprattutto nelle regioni meridionali), ossia le reti territoriali per le prestazioni extra ospedaliere, in particolare quelle per l’assistenza alle cronicità e ai lungodegenti, l’assistenza residenziale o domiciliare e per la cura e riabilitazione post ospedaliera.
 
Il Servizio sanitario nazionale: differenze regionali sulla base degli indicatori di Benessere equo e sostenibile
Il Servizio sanitario nazionale, che sul piano internazionale ottiene ottimi risultati, tra i migliori in Europa, sia negli indicatori Ocse di qualità ed efficacia delle prestazioni sanitarie, sia in quelli che ne misurano esclusivamente l’efficienza (calcolata incrociando aspettativa media di vita alla nascita, che in Italia nel 2017 è stata di 83,1 anni, la più alta tra i paesi dell’area euro, e spesa pro capite, molto contenuta in Italia rispetto a quella delle maggiori economie europee) presenta sensibili differenze regionali, sia per quanto riguarda le condizioni di salute, che le infrastrutture per l’assistenza sanitaria territoriale e la spesa sanitaria pro capite regionale. Ad esempio, l’indicatore per il dominio Salute allegato al Documento di economia e finanza 2018 relativo alla speranza di vita media in buona salute alla nascita, pari, per il 2017, ad una media nazionale di 58,7 anni, segna valori superiori al Nord (60,1 anni) e al Centro (59,7 anni), e inferiori nel Mezzogiorno (58,7 anni); l’indicatore sulla speranza di vita senza limitazioni nelle attività a 65 anni è risultato pari ad una media nazionale di 9,7 anni, con valori migliori nel Nord (10,5 anni) e nel Centro (10,0 anni) e peggiori nel Mezzogiorno (8,2 anni). 
 
Gli indicatori qualitativi e quantitativi sui servizi sanitari regionali, disegnano un sistema con molte diseguaglianze, come dimostrano anche i consistenti flussi di mobilità sanitaria diretti prevalentemente dal Sud verso le Regioni del Nord, mentre la decrescita degli investimenti da parte degli enti sanitari locali, verificatasi nel periodo 2009-2017 (-48%), rallentando l’ammodernamento delle apparecchiature tecnologiche terapeutiche, ha incrementato il tasso di obsolescenza delle infrastrutture, che è mediamente maggiore al Sud rispetto al Nord, con ricadute anche sulla qualità delle cure. Il diritto alla salute è un fondamentale diritto garantito dalla Costituzione, per la cui tutela lo Stato, al fine di assicurare l’eguaglianza su tutto il territorio nazionale nell’accesso ai livelli essenziali di assistenza (LEA) e tutelare l’unità economica e la coesione sociale del paese, attua importanti trasferimenti di risorse fiscali, a fini perequativi, dai territori economicamente più ricchi a quelli più deboli.
 
Nel 2017 la spesa sanitaria che presidia tale diritto, in base ai risultati di esercizio degli enti sanitari, è stata pari a 1.888 euro pro capite, con un’incidenza media nazionale sul Pil del 6,6%. Tutte le Regioni meridionali, ad eccezione del Molise (2.101 euro pro capite), spendono meno della media nazionale, in particolare la Campania (1.729 euro), la Calabria (1.743 euro), la Sicilia (1.784 euro) e la Puglia (1.798 euro), mentre la spesa pro capite più alta si registra nelle Province autonome di Bolzano (2.363 euro) e Trento (2.206 euro), in Molise (2.101 euro), Liguria (2.062 euro), Valle d’Aosta (2.028 euro), Emilia Romagna (2.024 euro), Lombardia (1.935 euro), Veneto (1.896 euro).  Viceversa, se si guarda l’incidenza della spesa sanitaria sul Pil pro capite regionale, tutte le Regioni settentrionali e, tra le Regioni del Centro, il Lazio, hanno una spesa inferiore alla media nazionale, con valori minimi in Lombardia (5,1% del Pil regionale), Lazio (5,5%), nella Provincia autonoma di Bolzano (5,6%), Veneto (5,7%) ed Emilia-Romagna (5,7%), mentre la spesa pro capite di Sicilia, Calabria, Puglia e Campania, pur essendo tra le più basse d’Italia, ha una incidenza sui rispettivi Pil regionali superiore di circa 4 punti percentuali alla media nazionale.
 
Il finanziamento del settore sanitario
Con la definizione del Fondo sanitario nazionale si determinano annualmente le risorse necessarie e finanziariamente sostenibili per Regione e Provincia autonoma ai fini dell’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. Il sistema di finanziamento pubblico del settore sanitario nazionale si basa essenzialmente su risorse provenienti dalla fiscalità generale (quote di compartecipazione al gettito di imposte dirette, quali addizionale Irpef e Irap, e indirette, relativamente alla compartecipazione al gettito Iva e accise sulla benzina) a cui si aggiungono le risorse derivanti dalle varie forme di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte degli assistiti (proventi derivanti dai servizi a pagamento e dai ticket), le entrate proprie della Regione e, per una parte residuale, i trasferimenti finalizzati ad interventi specifici. Le politiche attuate dagli ultimi governi hanno generato alcune profonde trasformazioni nei processi produttivi delle aziende pubbliche e private accreditate operanti nell’ambito dell’assistenza sanitaria, specialmente attraverso le diverse misure attuate per il contenimento della spesa. A fronte di risorse tendenzialmente stabili e bisogni crescenti, la riorganizzazione dei servizi sanitari assume un ruolo fondamentale, soprattutto per evitare il razionamento dei servizi che avrebbe, di conseguenza, riflessi sulla copertura qualitativa e quantitativa dei bisogni.
 
Il settore sanitario, dunque, resta alla ricerca del difficile equilibrio tra la sostenibilità finanziaria e l’esigenza di erogare un adeguato servizio a tutela del fondamentale diritto alla salute. La legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario nazionale standard, cioè il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato. Le Autonomie speciali (Regione Valle d’Aosta, Province autonome di Trento e Bolzano, Regione Friuli Venezia Giulia e la Regione Sardegna) provvedono al finanziamento del rispettivo fabbisogno senza alcun apporto a carico del Bilancio dello Stato, mentre per la Regione siciliana è stabilita dal 2009 un’aliquota di compartecipazione del 49,11% del suo fabbisogno sanitario.
 
Sulla base del livello del fabbisogno determinato, il Ministero della Salute presenta annualmente alle Regioni una proposta di riparto (suddividendo le risorse in fabbisogno indistinto e fabbisogno vincolato) discussa in sede di Conferenza Stato-Regioni per raggiunge un'intesa; quest’ultima viene poi recepita con delibera dal Comitato interministeriale per la programmazione economica – CIPE. Come già ripetutamente evidenziato anche in passato, il provvedimento definitivo del CIPE (che rappresenta la conclusione del procedimento) viene deliberato con notevole ritardo rispetto all’esercizio di riferimento del FSN; ciò si riflette negativamente sulla programmazione dei servizi sanitari regionali. Il Fondo sanitario ha registrato un andamento di vivace crescita fino al 2008, cui è seguito un periodo di rallentamento della dinamica di incremento e con una flessione di segno negativo tra il 2011 e il 2013. Per il triennio 2014-2016 le risorse destinate al Servizio sanitario, indicate nel Patto della salute 2014- 2016 (Intesa Stato-Regioni n. 82/CSR del 10 luglio 2014), fissate in 109,928 miliardi di euro nel 2014, 112,062 miliardi di euro nel 2015 e 115,444 miliardi di euro nel 2016, sono state rideterminate dal d.l. n. 78/2015 e dalla legge di stabilità 2016 in 109,7 miliardi per il 2015 e 111 miliardi per il 2016. Per il 2017 il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale è stato determinato in 113 miliardi di euro e 114 miliardi per il 2018.
 
Tali importi sono stati successivamente rettificati in diminuzione e, al netto del Fondo per il concorso al rimborso alle Regioni per l’acquisto dei medicinali innovativi e del Fondo per il concorso al rimborso alle Regioni per l’acquisto dei medicinali oncologici innovativi, il livello del finanziamento cui concorre ordinariamente lo Stato ammonta a 111,7 miliardi di euro per il 2017 (+0,7 miliardi rispetto al 2016, +0,7%) e 112,7 miliardi per il 2018 (+0,9 miliardi rispetto al 2017, +0,8%). Con riferimento agli anni futuri, la l. n. 145/2018 ha previsto un incremento delle risorse da destinare al fabbisogno sanitario di 4,5 miliardi nei prossimi tre anni: 114,4 miliardi di euro per il 2019 (+1 miliardi rispetto al 2018), 116,4 miliardi di euro per il 2020 (+2 miliardi rispetto al 2019) e 117,9 miliardi per il 2021 (+1,5 miliardi rispetto al 2020).
 
Esaminando la composizione delle fonti del finanziamento indistinto dei LEA nel periodo 2012-2017, emerge una riduzione dell’incidenza sul FSN totale degli introiti derivanti dalla fiscalità generale (imposizione fiscale diretta ed indiretta) e delle risorse proprie cui segue un incremento della partecipazione delle Regioni a statuto speciale e del Fondo sanitario nazionale. La riduzione dell’incidenza della fiscalità generale è da ascrivere all’imposizione fiscale diretta (Irap e addizionale Irpef), che evidenzia una contrazione di oltre 1 punto percentuale (da 88,2% del 2012 a 87% del 2017 e 2018), mentre l’imposizione fiscale indiretta evidenzia un incremento (da 50,29% del 2012 a 60,15% del 2018). Sulla base della ripartizione del finanziamento sanitario nazionale per il 2017, le fonti di finanziamento indistinto dei LEA (ante-mobilità) sono rappresentate per l’87% dall’imposizione fiscale diretta (Irap e addizionale Irpef) ed indiretta (Iva e accise – d.lgs. n. 56/2000), per l’1,82% dai ricavi ed entrate proprie convenzionali delle aziende sanitarie, dall’8,5% dalla partecipazione delle Regioni a statuto speciale e dalle Province autonome ed, infine, per il 2,69% dalla voce relativa al Fondo sanitario nazionale.
 
La quota principale che finanzia il FSN è costituita dall’imposizione fiscale indiretta che Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali 8 rappresenta nel 2017 il 60,1% del totale, mentre la componente fiscale diretta costituisce il 26,9% (l’Irap il 18,6% e l’addizionale Irpef l’8,4%). Nel 2017 – con qualche lieve variazione rispetto agli anni dal 2012 al 2016 – il 42% del totale delle risorse finanziarie per la sanità è assorbito dalle Regioni del Nord, il 20% dalle Regioni del Centro, il 23% da quelle del Sud, il 15% dalle Autonomie speciali. Sotto altra prospettiva, le Regioni in Piano di rientro acquisiscono risorse del FSN per oltre il 47% del totale, mentre le Regioni non in Piano di rientro assorbono il 46% e le Regioni e Province ad autonomia speciale (esclusa la Sicilia, che rientra nella prima categoria) il 6,7%. In linea generale, si rileva un miglioramento sia per la riduzione dei disavanzi, sia per il raggiungimento degli obiettivi nell’erogazione dei LEA, pur se permangono differenze a livello regionale nell’erogazione dei servizi.
 
La mobilità sanitaria interregionale
Il Servizio sanitario italiano permette a ciascun cittadino il diritto di essere assistito anche in strutture sanitarie di Regioni diverse rispetto a quella di residenza: tale fenomeno viene definito come mobilità sanitaria interregionale. La differenza tra crediti, conseguenza della mobilità attiva, e debiti, effetto della mobilità passiva, determina il saldo di ciascuna Regione che viene contabilizzato in occasione del riparto delle risorse del Fondo sanitario nazionale dell’anno successivo. Pertanto, se il saldo è positivo, la Regione si troverà maggiori risorse rispetto al riparto del Fondo sanitario c.d. indistinto (ante mobilità); viceversa, se il saldo è negativo, le risorse diminuiscono. I dati confermano la forte capacità attrattiva delle Regioni del Nord (le Regioni con maggiori capacità attrattive sono la Lombardia, l’Emilia-Romagna e il Veneto), cui corrisponde quella estremamente limitata delle Regioni del Centro Sud. Nel 2017 la mobilità sanitaria interregionale (differenza tra mobilità attiva – crediti – e mobilità passiva – debiti) presenta un saldo positivo per 8 Regioni e negativo per 13 Regioni e Province autonome. La tendenza riscontrata si replica, seppur con qualche lieve differenza, anche gli anni dal 2012 al 2016. La maggiore o minore attrattività dipende principalmente dalla maggiore qualità e quantità dei servizi sanitari erogati, oltre che da altri fattori che incidono in misura minore quali: l’andamento dell’economia, che porta ad un trasferimento della popolazione verso le Regioni più ricche, e la presenza di centri universitari di grande importanza. Con riferimento alla erogazione dei servizi, le Regioni con maggiore capacità attrattive sono posizionate nei primi posti nel punteggio complessivo assegnati per la valutazione dei LEA.
 
I risultati delle gestioni sanitarie
Tenendo in debita considerazione le disposizioni del titolo II del d.lgs. n. 118/2011, quali principi fondamentali di coordinamento della finanza pubblica finalizzati alla tutela dell'unità economica della Repubblica ai sensi dell’art. 120 Cost., e la conseguente attività del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali, appare evidente come l’attività svolta dal medesimo Tavolo abbia assunto un rilievo decisivo per comprendere l’andamento effettivo delle gestioni sanitarie. A livello nazionale, infatti, il risultato di esercizio 2017 acquisito in BDAP (Banca Dati Amministrazioni Pubbliche) alla data del 21 novembre 2018, è pari a circa +760 milioni; al netto delle coperture (voce AA0080 -A.1.B.1.2, Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo), Risorse aggiuntive da bilancio regionale a titolo di copertura LEA) è pari a circa -530 milioni; in base agli esiti delle istruttorie del Tavolo di monitoraggio (congiuntamente al Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza per le Regioni in piano di rientro) ed alle differenze tra fabbisogno teorico e costi effettivi dei servizi sanitari delle Autonomie speciali, il sistema risulta in disavanzo di circa un miliardo di euro.
 
Se poi si considera la peculiare situazione della Regione Sardegna come quantificata dall’art.2, l. r. 5 novembre 2018, n. 401 , il risultato complessivo a livello nazionale dell’esercizio 2017 peggiora fino a -1,5 miliardi. Con riguardo a tale ultimo dato, va peraltro precisato che esso, mentre per le Regioni ordinarie e per la Sicilia (in piano di rientro) è stato tratto dai verbali delle riunioni tecniche con i Tavoli di verifica, per le Autonomie speciali proviene dal Rapporto n. 5 - 2018, “Il monitoraggio della spesa sanitaria” a cura del Ministero dell’Economia e Finanze, Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato: si tratta di un dato a IV trimestre, calcolato esclusivamente sulla base del fabbisogno teorico come definito in sede di riparto delle fonti di finanziamento dei LEA.
 
Allo stesso modo, infatti, per le Regioni a statuto ordinario e per la Regione siciliana sono stati utilizzati i dati di consuntivo al netto dei contributi provenienti dalla Regione (extra fondo) quali risorse aggiuntive dal bilancio regionale a titolo di copertura dei LEA. Un discorso a parte, come detto, merita la Regione Sardegna per la quale, per l’esercizio 2017, si è fatto riferimento alla quantificazione del disavanzo definito con l.r. Sardegna n. 40/2018 (-680,71 milioni). Tenendo conto per le Autonomie speciali di tali, non trascurabili, prospettive, il cd. risultato di esercizio rideterminato, esercizio 2017, ad esse nel complesso riferibile, è pari a -1.205.91 milioni, con un’incidenza percentuale sul disavanzo dell’intero comparto sanitario a livello nazionale (-1.511,62 milioni) di quasi l’80%: di questo, il 45% è imputabile alla sola Sardegna; il 17% alla P.A. di Bolzano; quasi il 13% al P.A. di Trento.
 
Del resto, il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard definito con l’Intesa Stato-Regioni rappresenta la quota di risorse ritenuta congrua dallo Stato per consentire alle Regioni/P.A. di erogare i LEA in condizioni di efficienza ed appropriatezza, conformemente alla metodologia prevista dal decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68 per determinare costi e fabbisogni standard nel settore sanitario: nulla vieta agli enti di conferire risorse aggiuntive rispetto a quelle risultanti dall’Intesa, ma, affinché il finanziamento del SSN venga ricostruito per intero, ciò dovrebbe essere fatto distinguendo nel CE le diverse fonti di finanziamento (finanziamento obbligatorio LEA, finanziamento aggiuntivo, extra LEA). 
 
Solo in questo modo si potranno confrontare i bilanci dei diversi servizi sanitari regionali ed i costi effettivi da essi sopportati. Il risanamento finanziario è evidente e costante soprattutto laddove l’attività dei tavoli tecnici è stata più incisiva, cioè, innanzitutto sul gruppo delle Regioni sottoposte a piano di rientro il cui disavanzo complessivo è diminuito in maniera costante: da -4,3 miliardi del 2006 (l’anno precedente a quello in cui è stata introdotta la legislazione sui piani di rientro) ai -223 milioni del 2017: la Regione Lazio nell’ultimo quinquennio ha riassorbito in modo continuo e costante il deficit (-669,62 milioni nel 2013; -367,38 milioni nel 2014; -332,64 milioni nel 2015; -136,52 milioni nel 2016; -45,67 milioni nel 2017). Allo stesso modo si è comportata la Regione siciliana: da -1.088,41 milioni del 2006 ad una situazione di sostanziale equilibrio, -0,21 milioni del 2017. La Regione Piemonte, che nell’esercizio 2006 presentava un disavanzo pari a -328,66 milioni, nel 2017 chiude in avanzo (+2,10 milioni) ed esce dal piano di rientro. Anche le Regioni sottoposte a monitoraggio da parte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali riducono sensibilmente il loro disavanzo, passando complessivamente da -1.055,31 milioni dell’esercizio 2006 a -82,64 milioni del 2017.
 
Tra le Regioni a statuto ordinario la situazione più critica risulta essere ancora quella del Molise, con un deficit pro capite di -112,92 euro: pur se in continua riduzione (era -134,86 euro nel 2016 e -142,59 euro nel 2015), l'equilibrio di gestione della Regione Molise nel triennio 2015 - 2017 è stato garantito solo grazie al contributo di solidarietà interregionale di cui alla Conferenza Stato-Regioni del 23 dicembre 2015 (30 milioni per l’esercizio 2015, 25 milioni per l’esercizio 2016 e 18 milioni per l’esercizio 2017).
 
Senza tali importi, le coperture predisposte annualmente dalla Regione nel triennio considerato, sarebbero state insufficienti a coprire il disavanzo dell’esercizio. Altra situazione delicata è rinvenibile in Calabria, in cui il disavanzo pro capite nel 2017 è pari a -51,67 euro: il risultato di esercizio di questa Regione, infatti, nel 2017 (-101,53 milioni) è peggiorato sia rispetto al 2016 (in cui era -99,45 milioni) sia rispetto al 2013 (-30,63 milioni): in termini percentuali nel quinquennio 2013-2017 il risultato della Regione Calabria è peggiorato del 231,47%. Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali 11 Si segnala inoltre, l’andamento negativo del risultato di esercizio della Regione Toscana nel triennio 2015-2017: -72,20 milioni es. 2015; -88,59 milioni es. 2016; -93,97 milioni es. 2017.
 
Sempre osservando i risultati di esercizio ottenuti con le sole risorse ritenute congrue dallo Stato, il comparto delle Autonomie speciali presenta il disavanzo pro capite più elevato, –296,97 euro; segue quello delle Regioni in piano di rientro, –9,12 euro (era –13,23 euro nel 2016); quindi quello delle Regioni a Statuto ordinario soggette a monitoraggio, -2,58 euro. Il pro capite nazionale è -24,95 euro. Peraltro, il pro capite nazionale aggiustato (adj), al netto cioè dei risultati di esercizio di Sardegna, Valle d’Aosta, Friuli-Venezia Giulia, Province autonome di Trento e Bolzano calcolati sulla base del fabbisogno teorico definito in sede di riparto, sarebbe pari a –5,41 euro.
 
Sotto un profilo diverso da quello propriamente economico-finanziario, in attesa della nuova definizione del sistema di monitoraggio dei LEA che sarà in vigore dal 2020, al momento in fase di sperimentazione, il Ministero della salute nel “Monitoraggio dei LEA attraverso la cd. Griglia LEA - Metodologia e Risultati dell’anno 2017”, sulla base di 31 indicatori relativi ai tre livelli assistenziali del SSN (Prevenzione collettiva e sanità pubblica, Assistenza distrettuale, Assistenza ospedaliera) ha giudicato adempienti nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza 13 Regioni a statuto ordinario. Di queste, otto con punteggio superiore a 200 (Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Lombardia, Umbria, Abruzzo e Marche) e cinque (Liguria, Basilicata, Lazio, Puglia, Molise) con punteggio compreso tra 200 e 160 (punteggio minimo); a queste ultime va aggiunta la Regione siciliana (160). Sono invece due le Regioni a statuto ordinario inadempienti, Campania e Calabria, tuttavia, mentre la prima migliora comunque il risultato rispetto agli anni precedenti (da 106 nel 2015 a 153 nel 2017, procedendo in pari tempo al consolidamento del risanamento finanziario), la seconda lo peggiora (da 147 nel 2015 a 136 nel 2017, aggravando anche il deficit). Nel corso del triennio 2015-2017 si assiste, dunque, ad un generale miglioramento delle performance dei sistemi sanitari.
 
Con riguardo alle Autonomie speciali (ad eccezione della Sicilia in piano di rientro), per le modalità di finanziamento dell’assistenza sanitaria sul loro territorio, esse sono tuttora escluse dalla “Verifica Adempimenti” affidata dall’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 al Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza ed efficacia nell’utilizzo delle risorse. Peraltro, per l’anno 2017, il Ministero della salute ha reso noti i punteggi di tutti gli Enti (160 il punteggio minimo), compresi quelli non sottoposti alla verifica adempimenti per l’accesso alla quota premiale, evidenziando alcuni profili di criticità: Friuli-Venezia Giulia 193; Provincia autonoma di Trento 185; Valle d’Aosta 149; Sardegna 140; Provincia autonoma di Bolzano 120
 
I risultati di conto economico 
I conti economici sanitari consolidati a livello regionale sono stati estratti dalla Banca dati OpenBDAP. L’analisi delle macrovoci di conto economico consolidato evidenziano un miglioramento del risultato della gestione: tale miglioramento è ascrivibile, oltre che ad un incremento delle risorse ed una migliore gestione finanziaria, anche alla contabilizzazione nell’esercizio di competenza dei contributi extra fondo a titolo di copertura dei LEA. Depurando la componente positiva (valore della produzione) dai contributi citati, si determina un risultato d’esercizio negativo, seppur di anno in anno in netto miglioramento. 
 
La macroclasse “Valore della produzione” nel corso del quinquennio evidenzia un andamento crescente, passando dai 118 miliardi di euro del 2013 ai 124 miliardi di euro del 2017, con una variazione percentuale positiva pari al 4,64%. Nel periodo considerato si riscontra anche l’aumento della voce Costi della produzione, che passa da 115 miliardi di euro del 2013 a poco più di 120 milioni di euro del 2017, con un incremento del 4,48%. L’andamento delle due macrovoci principali (valore e costo della produzione) produce un aumento del saldo della gestione caratteristica; l’andamento è opposto, invece, se si analizza la gestione caratteristica scorporando i contributi a titolo di coperture LEA. I risultati d’esercizio sono influenzati dagli andamenti dei contributi per Risorse aggiuntive da bilancio regionale a titolo di copertura LEA (AA0080).
 
Dette risorse evidenziano un andamento decrescente nel corso dei primi quattro anni, sintomo di un’adeguata azione di monitoraggio, per poi salire nel 2017 a 1,3 miliardi di euro circa. Analizzando la composizione del “Valore della produzione” emerge che la voce principale è rappresentata dai contributi in conto esercizio i quali nel corso del quinquennio costituiscono più del 90% della voce totale; tra i contributi, hanno il maggior peso i trasferimenti da Regione/Prov. Autonoma, che raggiungono nell’ultimo anno di osservazione un valore di 110 miliardi di euro.
 
Il costo del personale
Esaminando la voce “Costi della produzione” si assiste ad una crescita costante di detto valore; e la voce che maggiormente influenza il costo totale è rappresentata dagli acquisti di beni e servizi, seguita dalla voce “Costo del personale” che rappresenta la risorsa fondamentale per la funzionalità del sistema sanitario: essa subisce una riduzione, rispetto al 2013, del 2,22%, con un valore nel 2017 pari a 33,856 miliardi di euro. Dall’esame delle voci che compongono l’aggregato in esame emerge come la gran parte della spesa è sostenuta per il “personale del ruolo sanitario”, con 27,45 miliardi di euro nel 2017. Scomponendo il costo del personale nella componente dirigente e non dirigente si evidenzia come la spesa sostenuta per il personale dirigente ammonti complessivamente nel 2017 a 14 miliardi di euro, diminuita rispetto al 2013 del 2,6%, mentre il costo sostenuto per il personale non dirigente risulti pari nell’ultimo anno di analisi a 19,8 miliardi di euro. 
 
L’analisi su base regionale fa emergere le differenze tra le varie Regioni, con un costo del personale maggiore in Lombardia, Emilia-Romagna, Lazio e Piemonte e più in generale evidenzia come l’82% circa del costo totale sia sostenuto dalle Regioni a statuto ordinario. Il pro capite su base regionale evidenzia nel 2017 una media nazionale pari a 560 euro per abitante; tutte le RSS presentano un dato pro capite superiore alla media: Valle d’Aosta (889 euro), P.A. Bolzano (1.136 euro), P.A. Trento (805 euro), Friuli-Venezia Giulia (760 euro), Sardegna (706 euro). Fa eccezione la Sicilia che, in piano di rientro, pur presentando il maggior valore in termini assoluti, ha un pro capite di poco inferiore alla media nazionale. Per cogliere meglio il fenomeno è utile porre a confronto tali dati con i risultati della griglia LEA, che esprimono anche un profilo qualitativo della spesa sanitaria: dalla comparazione emerge che nel 2017 il Veneto (550 euro) e la Lombardia (491 euro), pur avendo valori pro capite inferiori alla media nazionale (560 euro), risultano essere nella fascia alta del punteggio complessivo per i LEA (Veneto con 218 e Lombardia con 212). Sul costo complessivo del personale, peraltro, incidono anche le modalità di organizzazione definite sia a livello regionale, sia a livello di singola azienda sanitaria, che possono prevedere il ricorso a figure professionali esterne (anche per far fronte ad esigenze non altrimenti risolvibili). Considerando il costo per consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie, la spesa per il personale si incrementa di 1,18 miliardi nel 2016 e di 1,25 miliardi nel 2017.
 
 
Le disponibilità liquide
I dati di stato patrimoniale (SP) degli enti dei servizi sanitari regionali sono stati estratti dalla banca dati di OpenBDAP. Analizzando le varie componenti dello SP si è focalizzata l’analisi sui dati relativi alle “disponibilità liquide” cioè tutti quegli elementi patrimoniali che sono immediatamente disponibili e utilizzabili. Le disponibilità liquide indicate in bilancio non sono totalmente libere, in quanto una parte è vincolata ai pignoramenti; tale informazione non è presente negli SP, ma è rilevabile dal SIOPE attraverso il prospetto “Disponibilità liquide – DL, che riporta il cod. 1450 “Fondo di cassa dell’ente alla fine del periodo di riferimento – quota vincolata”: si riferisce alla consistenza, alla fine del mese di riferimento, delle giacenze di conto corrente di cassa intestato all’Ente vincolate per pignoramenti; tale quota vincolata del fondo di cassa destinata a pignoramenti registra nel periodo 2013-2016 una diminuzione del 42% circa seguita ad un aumento nell’anno 2017.
 
Le principali quote risultano registrate in poche Regioni. All’incremento delle disponibilità liquide corrisponde una riduzione dei crediti. Se l’aumento della liquidità segnala una migliorata fluidità delle riscossioni, l’entità ancora considerevole dell’esposizione debitoria, sebbene in diminuzione, rivela una vischiosità nel ciclo dei pagamenti che costituisce una criticità gestionale. Una maggior velocità nei pagamenti comporterebbe una minore giacenza di cassa accompagnata da una riduzione sia dell’esposizione debitoria, sia dei pagamenti di interessi moratori ed anche un minor ricorso alle anticipazioni di cassa.
 
I debiti verso fornitori
L’analisi della situazione debitoria evidenzia come tale voce sia andata decrescendo nel corso degli anni passando dagli oltre 59 miliardi del 2013 ai 48,7 miliardi del 2017. Nella macrocategoria D-Debiti la voce debiti verso fornitori rappresenta quella più consistente, con 19,8 miliardi di euro nel 2017 ed un peso sul totale di oltre il 40%, con un trend in diminuzione ed una riduzione complessiva nel quinquennio pari a 11,2 miliardi di euro. Tale voce è costituita dai “debiti verso gli erogatori di prestazioni sanitarie”, che possono essere privati accreditati e convenzionati, e dai “debiti verso i fornitori in generale”: i primi rappresentano poco più di un quarto del totale debiti (nel 2017 circa il 27%), mentre i debiti verso altri fornitori costituiscono la massa debitoria maggiore. Dall’esame dei pagamenti effettuati durante l’anno 2017 emerge che tutte le Regioni effettuano pagamenti oltre i termini (anche se con sforamenti minimi in alcuni casi); per quanto riguarda i tempi medi di pagamento, in linea generale viene rilevato un diffuso miglioramento, anche se la situazione si presenta alquanto variegata. Resta indubbio che l’introduzione della fatturazione elettronica faciliti una maggiore attenzione alla gestione dei pagamenti e costituisca un utile strumento per arrivare al rispetto delle prescrizioni della legislazione nazionale ed europea.
 
Il monitoraggio AIFA della spesa farmaceutica per l’anno 2017
Con l’accordo firmato tra Farmindustria e Conferenza delle Regioni lo scorso dicembre, è stata raggiunta intesa per chiudere i contenziosi aperti dinanzi al giudice amministrativo riguardo ai payback (ossia l’eccedenza di spesa farmaceutica rispetto ai tetti di spesa programmati sul FSN, che le aziende produttrici rimborsano alle regioni) relativi agli anni 2013/2017 accertati dall’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa). L’accordo, recepito normativamente con la l. n. 12/2019 (di conversione del d.l. n. 135/2018 “Decreto semplificazione”), ha riconosciuto alle aziende farmaceutiche uno sconto di 707 milioni sulle somme originariamente accertate dalle determine Aifa relative ai periodi 2013-17 (in tutto 3.085,5 milioni), riducendo così il valore complessivo dell’eccedenza da ripianare a carico delle aziende a 2.378 milioni.
 
Al netto, quindi, dei 1.562 milioni già versati dalle aziende stesse per i payback 2013/2017 e provvisoriamente “congelati” dal Mef in un apposito fondo in attesa della risoluzione delle controversie, le aziende avrebbero già dovuto pagare, entro lo scorso aprile, la somma residua di 816 milioni. Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali 15 L’Aifa deve accertare l’avvenuto versamento dell’importo di 2.378 (al lordo di quanto già versato per i ripiani degli anni 2013-2017 milioni, ovvero 1.562 milioni) a seguito del quale il Mef ripartirà tra le regioni l’importo giacente sul Fondo per il payback 2013-2017 di 816 milioni. Gli andamenti per il 2017 segnalano, rispetto al 2016, un aumento delle compartecipazioni a carico degli assistiti (+0,6% rispetto al 2016, pari a un valore complessivo di 1,5 miliardi, in aumento di 9,5 milioni rispetto al precedente anno), e una diminuzione sia dei consumi (ossia del numero di ricette) dell’1,1% (581 milioni di ricette, -6,2 milioni rispetto al 2016) sia della spesa farmaceutica convenzionata netta (-1,79% rispetto al 2016).
 
Per quanto riguarda, invece i tetti di spesa, la spesa farmaceutica convenzionata nazionale ha rispettato il relativo tetto di spesa (7,96%), essendo risultata pari al 7,54% del FSN, mentre la farmaceutica per gli acquisti diretti, ossia la farmaceutica ospedaliera e quella in distribuzione diretta ai pazienti, registra un’incidenza sul FSN dell’8,37% (9,4 miliardi in valore assoluto), con uno scostamento di 1,48 punti percentuali (pari ad un’eccedenza di spesa di 1,7 miliardi) rispetto al valore-soglia del 6,89% delle risorse del FSN. Conseguentemente, la spesa farmaceutica complessiva nazionale (diretta + convenzionata), pari, in valore assoluto, a 17,8 miliardi, ossia al 15,90% del FSN, è risultata superiore di 1,2 miliardi rispetto al tetto programmato del 14,80% del FSN.