22 LUG - Una prescrizione farmacologica può essere considerata appropriata se effettuata all’interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco è stato dimostrato essere efficace e, più in generale, all’interno delle indicazioni d’uso (dose e durata del trattamento).Generalmente, l’appropriatezza è valutata mediante l’analisi della variabilità prescrittiva e/o dell’aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti. Nel primo caso, la variabilità prescrittiva è solitamente espressa in termini di volumi (DDD per 1.000 abitanti die) oppure di spesa (spesa pro-capite) ed evidenzia lo scostamento delle unità in valutazione rispetto alla media del contesto di valutazione: le Regioni nel contesto nazionale, le Aziende Sanitarie Locali (ASL) nel contesto regionale, i singoli Medici Specialisti o di Medicina Generale nel contesto locale.

Tuttavia, si deve ricordare che se la variabilità prescrittiva non spiegata (in eccesso o in difetto rispetto alla media di riferimento) indica potenziali problemi di appropriatezza, una maggiore omogeneità rispetto alla media non è di per sé sinonimo di appropriatezza prescrittiva.

Per definire l’appropriatezza prescrittiva in senso stretto sono necessarie analisi che permettano di confrontare le modalità prescrittive con standard predefiniti (analisi dell’aderenza). L’importanza di tali analisi appare giustificata da alcune principali considerazioni:

− la scarsa aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti è la principale causa di non efficacia della terapia farmacologica e rappresenta, di conseguenza, un fattore modificabile essenziale per il miglioramento dello stato di salute del paziente (esito clinico) e la ottimizzazione del consumo di risorse sanitarie (esito economico); ²
− l’aderenza al trattamento e, più in generale, il trasferimento delle evidenze scientifiche in pratica clinica, risulta generalmente insoddisfacente e, soprattutto, non presenta un andamento di significativo miglioramento negli ultimi anni ancorché l’attenzione verso tale problematica sia diffusa ed in aumento ³.

Tali indicatori di aderenza si caratterizzano per un cambio di prospettiva nella misurazione e valutazione dell’appropriatezza prescrittiva rispetto ai più tradizionali indicatori di consumo. Tali indicatori, infatti, provvedono alla misurazione della modalità d’uso dei farmaci (piuttosto che del consumo) e prendono come obiettivo di riferimento, come benchmark di appropriatezza, la modalità raccomandata (piuttosto che un valore medio di consumo). Si passa, in altri termini, da un sistema che identifica come inappropriato un uso dei farmaci che induce un consumo in eccesso (o in difetto) rispetto a un consumo medio, non provvedendo una spiegazione di tale variabilità, a un sistema che, viceversa, identifica come inappropriato un uso dei farmaci effettuato al di fuori delle raccomandazioni per cui ne è stata sperimentata l’efficacia o concessa la rimborsabilità.

Proprio al fine di spiegare la variabilità prescrittiva, gli indicatori di aderenza sono un necessario completamento nell’interpretazione dei risultati descritti attraverso indicatori di consumo. Di seguito, sono approfonditi alcuni elementi a supporto dell’utilità di estendere le attività di valutazione anche agli indicatori di aderenza ⁴.

− Correlazione agli esiti clinici. L’aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti, intese come quelle modalità prescrittive per cui esiste una raccomandazione scientifica, è un fattore positivamente associato al miglioramento dello stato di salute del paziente (esiti clinici) e alla ottimizzazione/minimizzazione del consumo di risorse sanitarie (esito economico). In altri termini, l’incremento dell’aderenza, cioè la riduzione dello scostamento tra pratica clinica e raccomandazioni terapeutiche, è associata ad un miglioramento degli indicatori di esito.

− Razionalizzazione delle risorse. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti offrono una spiegazione qualitativa della spesa sostenuta, evidenziando le modalità attraverso cui tale spesa è stata sostenuta. Di conseguenza, tali indicatori tenderanno a identificare le aree di sotto-utilizzo, in cui esiste raccomandazione ma non c’è stata prescrizione (e.g., la ridotta continuità terapeutica nei trattamenti cronici) e, al contempo, le aree di sovra-utilizzo delle terapie, in cui, al contrario, non esiste raccomandazione ma c’è prescrizione (l’uso di molecole inutilmente potenti, e costose, nei pazienti a ridotta severità di malattia).

− Commisurazione del fabbisogno. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti offrono la possibilità di calcolare un fabbisogno per la copertura dell’area terapeutica di riferimento. Noto il valore attuale degli indicatori di aderenza, fissato un valore obiettivo e quantificata la spesa attuale per la categoria di farmaci di riferimento è possibile stimare l’impatto sulla spesa farmaceutica per la categoria di farmaci di riferimento nell’ipotesi in cui gli indicatori di aderenza passassero dal valore attuale al valore obiettivo.

− Prioritarizzazione degli interventi. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti descrivono la situazione attuale e la situazione raccomandata. Con ciò esprimono, in misura immediata e quantificata, la distanza tra situazione attuale e situazione ideale e, quindi, la priorità di intervento.

− Spiegazione della variabilità. Come riportato in precedenza “se una variabilità prescrittiva non spiegata indica potenziali problemi è di per sé sinonimo di appropriatezza prescrittiva”. L’assenza di una correlazione tra indicatori di consumo e indicatori di aderenza (e di esito) implica una difficoltà interpretativa ed operativa per l’operatore (e.g., il medico o l’amministratore).

− Indirizzo del cambiamento. La possibilità di disporre, in modo periodico, di indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti rappresenta una forma di audit clinico. Gli indicatori di aderenza,misurando il grado di scostamento tra modalità prescrittive e standard predefiniti sulla base delle raccomandazioni scientifiche, si configurano come uno strumento attraverso cui l’operatore identifica il benchmark terapeutico di riferimento e valuta il proprio scostamento.

− Riduzione dell’eterogeneità. Gli indicatori di aderenza delle modalità prescrittive a standard predefiniti identificano, per definizione, un benchmark. Ciò comporta due principali implicazioni, l’una sulla centralità e l’altra sull’efficacia del processo di governo. Stabilendo un riferimento in termini di modalità prescrittiva, l’indicatore limita potenziali differenze tra gli operatori e tende a garantire un comportamento omogeneo (tendente al benchmark).

La combinazione di alcune di queste caratteristiche rendono gli indicatori di aderenza uno strumento decisionale. In particolare, la correlazione con gli esiti clinici, la razionalizzazione delle risorse, la commisurazione del fabbisogno e la prioritarizzazione delle risorse possono essere strumentali ai fini delle attività di budget. O anche, la correlazione con gli esiti clinici, la spiegazione della variabilità, l’indirizzo del cambiamento e la riduzione dell’eterogeneità possono essere strumentali ai fini delle discussioni tra Aziende Sanitarie Locali e Medici di Medicina Generale in merito all’appropriatezza prescrittiva.

Il caso dei farmaci per il trattamento dell’ipercolesterolemia
Nell’ambito del Rapporto OsMed 20135, allo scopo di descrivere la situazione in Italia, sono stati calcolati un insieme di indicatori di appropriatezza d’uso dei farmaci ipolipemizzanti6 sui dati contenuti nei flussi amministrativi correnti messi a disposizione da parte di un gruppo selezionato di ASL (Progetto Health-DB) ⁷.
Tra gli indicatori di aderenza sono inclusi sia gli indicatori di aderenza alle modalità d’uso dei farmaci (e.g., l’uso continuativo dei farmaci nei trattamenti cronici) sia gli indicatori di aderenza alle indicazioni terapeutiche dei farmaci (e.g., la prescrizione dei farmaci con specifica indicazione per la tipologia di paziente considerato).

Di seguito, a titolo di esempio, sono riportati gli indicatori calcolati in relazione ai farmaci per il trattamento dell’ipercolesterolemia:

− INDICATOREH-DB 2.1, pazienti con pregresso evento cardiovascolare o diabete in trattamento con ipolipemizzanti;

− INDICATORE H-DB 2.2, pazienti in trattamento con ipolipemizzanti senza pregresso evento cardiovascolare o diabete;

− INDICATORE H-DB 2.3, pazienti senza pregresso evento cardiovascolare o diabete in trattamento con ipolipemizzanti a bassa potenza;

− INDICATOREH-DB 2.4, pazienti con pregresso evento cardiovascolare o diabete in trattamento con ipolipemizzanti ad alta potenza;

− INDICATORE H-DB 2.5, pazienti in trattamento con ipolipemizzanti aderenti al trattamento;

− INDICATORE H-DB 2.6, pazienti in trattamento con ipolipemizzanti occasionali al trattamento.

Le implicazioni economiche dell’appropriatezza d’uso dei farmaci ipolipemizzanti sono valutabili nel medio-lungo termine e nel breve termine.

Rispetto alla prima prospettiva, quella di medio-lungo termine, una maggiore aderenza al trattamento è associata ad una riduzione delle ospedalizzazioni per motivi cardio-cerebrovascolari e, conseguentemente, ad una riduzione, o quantomeno ad un differimento, dei costi assistenziali del paziente in prevenzione cardiovascolare. Una maggiore aderenza al trattamento ipolipemizzante determina, da un lato, un incremento del costo per il trattamento farmacologico e, dall’altro, in modo oltre che commisurato un decremento del costo per le altre prestazioni assistenziali (accertamenti, visite e, soprattutto, ospedalizzazioni).

Ferma restando la centralità di tale prospettiva dimedio-lungo termine, risulta importante prendere in considerazione alcune delle criticità del nostro Servizio Sanitario Nazionale. In primo luogo, l’attuale sistema di remunerazione delle attività sanitarie non è orientato al rimborso della patologia quanto piuttosto al rimborso dei suoi singoli “fattori di produzione” (in altre parole, esiste un centro di costo “farmaco ipolipemizzante” e non un centro di costo “dislipidemie” con la conseguenza che l’ottimizzazione del primo non coincide necessariamente con l’ottimizzazione del secondo)8. In secondo luogo, la prospettiva temporale di valutazione degli interventi assistenziali per cui i tempi della patogenesi (anni nel caso delle patologie croniche) non coincidono con i tempi di gestione dei costi assistenziali.

Rispetto alla seconda prospettiva, quella di breve termine, una maggiore aderenza al trattamento è funzionale al miglioramento del pro cesso di allocazione delle risorse attraverso lo spostamento delle risorse stesse dalle aree di sovra-spesa alle aree di sotto-spesa. In conclusione, sebbene l’analisi complessiva di una malattia di medio-lungo termine, nelle sue diverse componenti gestionali ed economiche, rappresenterebbe l’approccio ideale nella valutazione dei modelli assistenziali, l’individuazione già nel breve termine di percorsi di efficientamento dell’uso dei farmaci rappresenta uno strumento essenziale nella programmazione sanitaria e nella tutela della salute.


Luca Degli Esposti
Clicon Srl, Health, Economics & Outcomes Research

Walter Marrocco
Responsabile scientifico Fimmg

Pierluigi Russo
Ufficio Coordinamento OsMed ed attività di HTA, Aifa
 

¹ I contenuti del presente articolo sono stati sviluppati ed in gran parte estratti dal Rapporto Osmed-Aifa “L’uso dei farmaci in Italia. Anno 2013”.
² Degli Esposti, L., Valpiani, G., Baio, G.L. (2002). Valutare l’efficacia degli interventi in sanità. Guida alla raccolta ed alla gestione dei dati clinici
ed amministrativi. Roma: Il Pensiero Scientifico. Degli Esposti L, Valpiani G. Pharmacoeconomic burden of undertreating hypertension. Pharmacoeconomics 2004; 22 (14): 907-28. Osterberg L. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005 353: 487-97. Sokol MC et al. Impact of Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Medical Care 2005; 43 (6): 521–530.
³ Lenfant. Clinical Research to Clinical Practice – Lost in Translation? N Engl J Med 2003. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization 2003.
⁴ Degli Esposti L. L’equilibrio tra appropriatezza prescrittiva e sostenibilità economica. Dagli indicatori di consumo (variabilità prescrittiva) agli indicatori di percorso (aderenza al trattamento). Giornale Italiano di Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione 2014; 6(2).
⁵ Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei farmaci in Itali. Rapporto nazionale 2013. Roma, Agenzia italiana dei farmaco, 2014 (disponibile online: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/luso-dei-farmaci-italia-rapporto-osmed-2013).
⁶ Per l’analisi sono stati considerati gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine: ATC C10AA) e le statine in associazione (ATC C10BA). Tali farmaci sono stati classificati in statine ad alta potenza: atorvastatina (codice ATC C10AA05), rosuvastatina (codice ATC C10AA07), simvastatina ed ezetimibe (codice ATC C10BA02) e statine a bassa potenza: simvastatina (codice ATC C10AA01), lovastatina (codice ATC C10AA02), prava statina (codice ATC C10AA03), fluvastatina (codice ATC C10AA04).
⁷ Rapporto nazionale, anno 2013. L’uso dei farmaci in Italia. In: Profili di utilizzazione dei farmaci e di aderenza al trattamento.
⁸ Garrison. The Drug Budget Silo Mentality in Europe: An Overview. Value in Health, 2003.
 
Il presente articolo è stato pubblicato sul numero 4/2014 di Avvenire Medico