16 MAG - In Italia, tra le principali prestazioni sociali in natura si colloca il Servizio sanitario nazionale (Ssn), che ha l’obiettivo di tutelare il diritto fondamentale alla salute ed è tenuto ad assicurare, attraverso risorse pubbliche, i livelli essenziali di assistenza (Lea), cioè a fornire, uniformemente su tutto il territorio nazionale, le prestazioni riconosciute essenziali per le finalità di cura della salute.

Le prestazioni sanitarie garantite dal Ssn sono classificate in tre tipologie di assistenza: sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, distrettuale e ospedaliera.

La prima attiene, in estrema sintesi, alla prevenzione, e alla sicurezza degli alimenti e dei luoghi di lavoro.

L’assistenza distrettuale eroga prestazioni di medicina di base, medico-specialistiche, ambulatoriali (cliniche e diagnostiche strumentali), di prevenzione vaccinale. Inoltre assicura le cure farmacologiche, l’assistenza domiciliare, residenziale e le cure riabilitative.

L’assistenza distrettuale è molto variegata dal punto di vista dei destinatari e della tipologia dei servizi offerti: si rivolge a gruppi specifici di popolazione e offre prestazioni cliniche e diagnostiche, nonché assistenza con una forte connotazione sociale. Infine, l’assistenza ospedaliera eroga prestazioni con elevata intensità assistenziale, cioè rivolte a malati acuti e lungodegenti, compresa l’attività di emergenza.

Nel 2016, il 47,1% della spesa sanitaria di pertinenza pubblica e della contribuzione obbligatoria è allocato per prestazioni ospedaliere, il 20,3% per l’assistenza ambulatoriale, il 15,8% per l’assistenza farmaceutica e altri presidi medici, il 10,2% per l’assistenza di lungo periodo, il 4,8% per l’attività di prevenzione delle malattie; la restante quota si distribuisce nelle altre funzioni di assistenza e per la gestione del sistema.

Nel seguito si fa riferimento a una parte dell’assistenza distrettuale (d’ora in poi “assistenza territoriale”) che, data la sua natura, si configura come una rete di servizi destinata a soddisfare bisogni rivolti a segmenti specifici di popolazione: anziani, madri e minori, persone con disabilità, con disagio psichico, tossicodipendenti, persone con problemi psichiatrici, malati di Aids, malati terminali.

Altri servizi sono rivolti a una platea più ampia di popolazione e offrono assistenza di diagnostica clinica e strumentale e cure idrotermali. Altri elementi distintivi di questi servizi sono la funzione, di cura o riabilitativa; la durata, ordinaria o di lunga durata; il carattere della struttura che eroga i servizi, residenziale o diurna. I dati disponibili consentono di qualificare l’offerta rispetto alla composizione dei servizi erogati, ma non rispetto ai volumi.

In termini di spesa, l’offerta territoriale assorbe il 30,7% della spesa sanitaria pubblica, composta per il 18,3% da spesa per funzioni di cura e riabilitazione, per l’8,2 per servizi di laboratorio di analisi, di diagnostica per immagini, di trasporto di pazienti o di soccorso di emergenza, e per il 4,2% da prestazioni di assistenza di lungodegenza.

Sulla base delle informazioni disponibili, si sono individuati quattro profili territoriali di organizzazione dell’offerta di servizi.

il primo è caratterizzato da una marcata presenza di servizi di diagnostica clinica e strumentale (il 72,3% dei servizi totali erogati), un numero molto modesto di servizi destinati agli anziani e alle persone con disabilità (2,3 e 2,5%, rispettivamente) e una quota bassa, rispetto alla media nazionale, di servizi per la psichiatria (11,2%).

Il secondo profilo si distingue per una percentuale di servizi dedicati alla diagnostica superiore al 50%, un peso più elevato di servizi per l’assistenza psichiatrica (15,9%), e una quota ancora bassa di quelli destinati agli anziani e alle persone con disabilità (8,5 e 9,3%).

Il terzo profilo palesa una percentuale più contenuta di servizi di diagnosi clinica e strumentale (39,5 per cento) e una quota sensibilmente superiore alla media di servizi destinati agli anziani (16,5 per cento) e di assistenza destinata alle persone con disabilità (15,4%).

Infine, il quarto profilo è caratterizzato dal minor peso dedicato alla diagnostica clinica e strumentale (35,7 per cento), dalla percentuale maggiore di servizi destinati agli anziani (25,5%), e da una modesta quota di consultori e assistenza materno-infantile (6,4%).

La varietà e la tipologia di offerta di servizi caratterizza decisamente il nostro Paese, anche per via della diversa struttura demografica e delle differenti caratteristiche della popolazione target sul territorio.

Il terzo e il quarto profilo, quelli che privilegiano i servizi destinati agli anziani e alle persone con disabilità, sono tipici delle aree del Nord e di una parte del Centro. Le Asl con i profili di offerta più focalizzati sull’assistenza clinica e diagnostica e poco su quella agli anziani e alle persone con disabilità sono circoscritte perlopiù al Mezzogiorno, al Lazio, ad alcune Asl del Veneto e alle aree costiere della Toscana.

Le Asl delle aree metropolitane del Centro-Nord si caratterizzano per la quota più elevata di servizi destinati agli anziani e alle persone con disabilità; fanno eccezione Milano, Venezia e Roma, che presentano meno attenzione a questo tipo di utenza, ma offrono una quota maggiore di servizi per l’assistenza psichiatrica.

Nel Mezzogiorno, le Asl delle città metropolitane privilegiano i servizi di diagnostica clinica e strumentale e una quota modesta di servizi destinati agli anziani e alle persone con disabilità.

L’assistenza ospedaliera si caratterizza come offerta sanitaria con elevata intensità di cura che si rivolge ai malati acuti e a quelli bisognosi di cure di riabilitazione e di assistenza di lungo periodo, principalmente anziani.
Secondo i dati del ministero della Salute, nel 2015, operavano sul territorio nazionale 1.344 strutture ospedaliere del Ssn, per un totale di 217 mila posti letto, in larga maggioranza destinati alla cura di patologie acute (“posti letto per acuti”: 83,9%), circa il 12% destinati alla riabilitazione, e il rimanente alla lungodegenza.

Gli ospedali sono per circa il 63% strutture a gestione pubblica e per il rimanente 37 strutture private accreditate con il Ssn.

La normativa stabilisce per le Regioni un livello massimo complessivo della dotazione di posti letto ospedalieri per mille abitanti pari a 3,7 (comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie). Nel 2010, a livello nazionale, si avevano 3,9 posti letto ogni mille abitanti, con valori dell’indicatore mediamente superiori nel Centro-nord rispetto al Mezzogiorno.

Nel 2015, la media nazionale di posti letto per mille abitanti è scesa a 3,6.

L’aggiustamento verso i limiti posti dalla normativa, tuttavia, sta avvenendo con intensità differenti e non tutte le regioni sono ancora riuscite ad adeguarsi. In particolare, la maggior parte di quelle del Nord ha una dotazione superiore alla soglia, con l’eccezione di Liguria e Veneto (3,6 per entrambe). Per contro, il Molise è l’unica regione meridionale con una dotazione elevata di posti letto per abitante (4,5 per mille).

Tutte le città metropolitane si collocano nella fascia con più elevata dotazione di posti letto ospedalieri; fa eccezione solo Messina, con una disponibilità medio-bassa.

La geografia dettagliata per Asl mette in luce anche divari interni alle regioni. La dotazione di posti letto è più elevata nelle Asl dei grandi centri urbani, dove sono localizzate per lo più le strutture di ricovero con maggior capacità ricettiva, come ad esempio alcune grandi aziende ospedaliere e i policlinici universitari, o strutture di rilevanza nazionale, come gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico.

Un’importante qualificazione dei servizi offerti ai cittadini in ambito ospedaliero si può ricavare inoltre dall’analisi della presenza di Dipartimenti di emergenza (Dea). Questi si suddividono in Dea di I e II livello a seconda della minore o maggiore capacità di assicurare prestazioni di emergenza ad alta qualificazione.

Sul territorio, l’offerta di Dea di I livello è garantita da oltre l’80% delle Asl (116) e quella di II da circa il 50 per cento. Ciò comporta che ampie zone del Paese non sono in grado di fronteggiare emergenze di particolare gravità, se non attraverso trasporti speciali (ad esempio elisoccorso), e questo avviene in particolare in alcune zone delle isole maggiori, nel Lazio, in Abruzzo e in alcune zone del Nord-Est.

La mobilità ospedaliera, seppur legata a diverse motivazioni (presenza dell’assistito in regioni diverse da quella di residenza per motivi di studio o lavoro, vicinanza geografica con strutture di altre regioni), è spesso dovuta all’assenza di un’offerta di strutture ospedaliere o reparti di alta specializzazione.

È noto, infatti, che sul territorio nazionale c’è un numero limitato di poli di eccellenza specializzati su specifiche patologie. La mobilità ospedaliera può essere anche considerata un indice indiretto di qualità dell’assistenza erogata, in quanto riflette l’opinione dei pazienti rispetto all’efficacia delle cure, che si manifesta con la scelta di affidarsi alle strutture di altre regioni. D’altra parte, in un’ottica di razionalizzazione della spesa sanitaria e in presenza di forti vincoli di bilancio, non sarebbe efficiente disporre in ogni Regione di strutture di alta specializzazione. Riguardo queste ultime, ciò che caratterizza il nostro Paese è la concentrazione nelle regioni del Centro-Nord; questa evidenza aiuta a spiegare in parte la forte mobilità in uscita dal Mezzogiorno.

Per completare il quadro sulla mobilità, va ricordato di nuovo che essa, in parte, può essere considerata fisiologica, dovuta alla prossimità di strutture ospedaliere in una regione limitrofa o alla temporanea presenza del paziente in un luogo diverso da quello di residenza (per turismo, lavoro, eccetera).
La mobilità ospedaliera in uscita è un fenomeno che, nel periodo 2001-2016, interessa tutte le regioni; per alcune (Lombardia, Emilia-Romagna e Friuli-Venezia Giulia) è stabile nel tempo, per la Valle d’Aosta in diminuzione e per altre (Calabria e Liguria) in aumento.

Le Regioni con la quota più elevata di mobilità in uscita sono Molise, Basilicata e Calabria (rispettivamente il 26,7, il 23,7 e il 21,2% dei ricoveri dei residenti nel 2016); le stesse Regioni hanno la percentuale più bassa di cittadini soddisfatti per l’assistenza medica ospedaliera ricevuta nel luogo di residenza (il 25,6, il 12,6 e il 21,1% rispettivamente). Il legame tra mobilità in uscita e soddisfazione per l’assistenza medica ospedaliera è diffuso in tutto il territorio nazionale, confermando che il fenomeno migratorio è molto legato alla percezione dei cittadini quanto alla qualità dell’assistenza erogata nella regione di residenza.

Il rapporto tra pazienti in entrata e in uscita misura l’attrattività della Regione.

L’indicatore può esprimere, una volta tenuto conto delle diverse motivazioni di spostamento, il grado di fiducia di cui godono le strutture e la dotazione di ospedali di eccellenza o di alta specializzazione.
Le regioni più attrattive per l’assistenza ospedaliera sono la Lombardia e l’Emilia-Romagna, le quali effettuano, rispettivamente, 3,0 e 2,4 ricoveri in entrata per ogni ricovero in uscita.

Al contrario, Sicilia e Campania hanno un saldo negativo ed effettuano 0,4 ricoveri in entrata per ogni ricovero in uscita.