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Mesotelioma pleurico: arrivano le prime linee guida congiunte europee
Scritte a più mani da quattro società scientifiche europee, le nuove linee guida differiscono in vari punti da quelle americane dell’ASCO, licenziate appena un anno fa, a cominciare dalla minore invasività dei trattamenti chirurgici. Il mesotelioma continua tuttavia a rappresentare un grande problema nel mondo (sono solo 55 i Paesi che hanno bandito l’uso dell’amianto) e in Italia, dove non ha ancora raggiunto il picco di incidenza, visto che la latenza di comparsa, dopo l’esposizione all’asbesto supera i 20-25 anni. A colloquio con il professor Giuseppe Cardillo, uno dei maggiori esperti mondiali sull’argomento.
31 OTT - Il 30 settembre a Madrid, al congresso della European Respiratory Society (ERS), e il 3 ottobre a Lisbona , al congresso della European Association for Cardio-Thoracic  Surgery ( EACTS) si è tenuta la presentazione ufficiale delle prime linee guida europee congiunte per il trattamento del mesotelioma pleurico maligno.
 
A redigerne il testo, una task force di 30 ricercatori  (pneumologi, oncologi, chirurghi toracici, radioterapisti e patologi), facenti capo a 4 società scientifiche multi-disicplinari (ERS, EACTS, European Society of Thoracic Surgeons – ESTS e European Society for Radiotherapy - ESTRO), coordinata anche da Giuseppe Cardillo, direttore della Chirurgia Toracica dell’Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini di Roma,  al quale è stata affidata la presentazione delle linee guida europee sia al congresso ERS, che a quello dell’ EACTS.
 
Il mesotelioma è una malattia rara (1.800 casi l’anno in Italia), ma è ben noto il suo rapporto causale con l’esposizione professionale all’amianto (asbesto).  In alcune aree geografiche italiane (Casale Monferrato, Trieste, Genova), definite per questo ‘hotspot’ dagli addetti ai lavori) si riscontra un’incidenza particolarmente elevata di questi tumori.
 
“Il meccanismo cancerogeno delle fibre di asbesto – spiega il professor Giuseppe Cardillo - è legato alle loro dimensioni, che consentono di raggiungere bronchioli terminali e alveoli, alle loro proprietà fisiche e alla loro persistenza nell’organismo, ma la patogenesi del mesotelioma non è ancora del tutto chiara. Purtroppo anche se in Italia l’impiego dell’amianto è vietato dal 1992, dato che la latenza dall’esposizione all’amianto allo sviluppo della malattia è di circa 25-40 anni, il picco di incidenza del mesotelioma non è stato ancora raggiunto.  La situazione mondiale è allarmante: l’impiego dell’asbesto è attualmente bandito solo in 55 Paesi del mondo; secondo l’OMS, 125 milioni di lavoratori sono attualmente ancora esposti all’amianto”.
 
A preoccupare sono anche i dati di sopravvivenza del mesotelioma: in Italia appena l’8,5 per cento dei pazienti sopravvive a 5 anni. Per avere un termine di paragone, la sopravvivenza a 5 ani del tumore del polmone è del 15,8 per cento, quella del cancro del colon-retto del 66 per cento e quella del tumore della mammella dell’87 per cento.
 
“Un dato importante sottolineato da questa nuova edizione dalle linee guida – afferma il professor Cardillo - è che oggi l’intervento di pleuro-pneumonectomia (ovvero l’asportazione di polmone, pleura, diaframma e pericardio) non viene più consigliato per il trattamento del mesotelioma pleurico. Questa specifica raccomandazione differenzia le linee guida europee dal quelle pubblicate circa un anno fa dall’ASCO (American Society of Clinical Oncology).
 
Il paziente affetto da mesotelioma – prosegue il professor Cardillo, appena nominato next president della Società Italiana di Endoscopia Toracica (SIET)  - oggi può essere sottoposto ad intervento di pleurectomia/decorticazione, che è molto più conservativo e prevede la rimozione della sola pleura, viscerale e parietale, e talvolta di pericardio e diaframma. Questo tipo di intervento permette al paziente di conservare il polmone ed ha la stessa sopravvivenza a distanza rispetto alla pleuro-pneumonectomia; il vantaggio è che è esposto a minori complicanze e mantiene una migliore qualità di vita.
Bisogna però ricordare che i casi che arrivano all’intervento chirurgico sono quelli ad istologia favorevole (mesotelioma epitelioide in genere) e una stadiazione iniziale”.
 
Le nuove linee guida raccomandano che l'intervento venga eseguito come parte di un trattamento integrato multimodale che pone il paziente al centro di un percorso gestito in modo congiunto – ed all’interno di studi clinici -  da un team di specialisti esperti nel trattamento del mesotelioma (che comprenda chirurghi toracici, oncologi, radioterapisti, pneumologi), i quali prendono in carico il paziente sin dalla diagnosi, offrendogli le terapie più mirate: la chirurgia, se indicata, la chemioterapia e la radioterapia.
 
Le nuove linee guida europee consigliano inoltre l’adozione della classificazione TNM (VIII edizione, introdotta nel 2017), ancor oggi poco utilizzata e che serve a rendere omogenea la stadiazione della malattia e quindi il trattamento
Viene raccomandato inoltre di eseguire precocemente un intervento diagnostico mini-invasivo (video-toracoscopia) in caso di versamento pleurico persistente.
 
“La chemioterapia – aggiunge il professor Cardillo -  ha raggiunto risultati confortanti e presto le terapie molecolari/immunologiche avranno sempre più importanza anche in questa tipologia di tumore; benchè il trattamento chemioterapico di scelta sia rimasto invariato (cisplatino e pemetrexed), nei pazienti non operabili, viene consigliata l’aggiunta del bevacizumab (anticorpo monoclonale anti VEGF). L’immunoterapia non ha invece ancora un ruolo definito nella terapia del mesotelioma. Sarà necessario attendere i risultati dei trial clinici in corso, per poter esprimere un giudizio conclusivo. Al vaglio dei trial clinici, anche i nuovi farmaci anti-angiogenici e alcuni farmaci antivirali. Infine, poiché alla base dei meccanismi ezio-patogenetici del mesotelioma c’è l’infiammazione cronica, si sta tentando di mettere a punto terapie che bloccano il rilascio di fattori come la proteina HMGB1 (High Mobility Group Box 1), in grado di stimolare lo sviluppo delle cellule del mesotelioma.
 
Ma il messaggio importante – conclude lo specialista - è che il mesotelioma pleurico va curato presso centri con esperienza specialistica, perché ogni decisione va presa dal team di esperti e non dal singolo specialista”.
Le nuove linee guida sul mesotelioma sono in corso di pubblicazione in contemporanea su due prestigiose riviste scientifiche: European Respiratory Journal ( ERJ) e European Journal of Cardio-Thoracic  Surgery (EJCTS).
 
Maria Rita Montebelli
31 ottobre 2019
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