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Lunedì 22 OTTOBRE 2018
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Diabete. Dalle terapie patient-friendly all’uso ottimale dei farmaci innovativi. Ecco tutte le novità delle nuove linee guida Easd/Ada
Presentata la nuova edizione delle linee guida delle società scientifiche europea e americana. Tra le novità, una maggior attenzione alle preferenze del paziente e la posizione di privilegio dei farmaci innovativi (a discapito delle vecchie sulfaniluree) nella scelta di un trattamento da affiancare alla metformina. Analoghi recettoriali di GLP-1 e inibitori di  SGTL-2 diventano, dopo metformina, la prima scelta di trattamento nei soggetti con diabete e malattie cardiovascolari. Ma le linee guida italiane SID-AMD, presentate lo scorso maggio avevano già precorso i tempi.
06 OTT - Si è chiuso oggi a Berlino il 54° congresso della European Society for the Study of Diabetes (EASD) e la novità del giorno è la presentazione delle linee guida congiunte per il trattamento del diabete di tipo 2 delle due più importanti società scientifiche internazionale del settore, l’europea EASD e l’americana ADA (American Diabetes Association). In contemporanea alla presentazione all’EASD le linee guida sono state pubblicate su Diabetologia (organo ufficiale dell’EASD) e su Diabetes Care (organo ufficiale dell’ADA). La nuova edizione rappresenta l’aggiornamento delle linee guida 2015.
 
Queste  le novità contenute nella versione 2018.
Terapia sempre più a misura di paziente.Non è solo uno slogan ma la raccomandazione di far cadere la scelta su terapie patient-friendly, che favoriscano l’aderenza alla terapia. Le cosiddette patient preferences insomma devono diventare un fattore importante nella scelta del farmaco e devono riguardare la via di somministrazione, i device iniettivi, gli effetti indesiderati e i costi (nel caso in cui sia il paziente stesso a doversi sobbarcare l’onere della spesa).
 
L’importanza dell’educazione terapeutica.A tutti i pazienti dovrebbe essere garantito un accesso continuo all’educazione relativa all’autocontrollo del diabete e alla gestione della malattia oltre che un supporto dedicato.
 
Un occhio di riguardo per i pazienti obesi o in sovrappeso.Tutti i pazienti dovrebbero ricevere adeguate informazioni e prescrizioni relative alla nutrizione. Ma in particolare, i  pazienti obesi o in sovrappeso dovrebbero essere informati dei benefici per la salute derivanti dalla perdita di peso e incoraggiati ad impegnarsi in un programma di corretto stile di vita, che dovrebbe indicare anche quali alimenti sostituire con altri più salutari. Allo stesso tempo , andrebbero incoraggiati in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 programmi di attività fisica, visto il loro effetto favorevole sul controllo della glicemia.
La chirurgica metabolica è il trattamento raccomandato per i soggetti con diabete di tipo 2 e un indice di massa corporea superiore a 40 oppure di 35-39,9 che non siano riusciti ad ottenere un calo ponderale adeguato o a migliorare in maniera significativa le loro comorbilità.
 
I farmaci per il trattamento del diabete: conferme e novità. La metformina continua ad essere indicata come il primo farmaco da utilizzare nel trattamento del diabete di tipo 2 (salvo controindicazioni). Sulla scelta del secondo farmaco, da affiancare alla metformina, entrano in gioco le patient preferences, ma naturalmente pesa molto anche la scelta del medico che dovrà tener conto delle caratteristiche del paziente, in particolare per quanto riguarda la presenza di patologie cardiovascolari, scompenso cardiaco e insufficienza renale. Nella scelta del farmaco andrà tenuto in considerazione anche il rischio di effetti indesiderati, quali ipoglicemia e aumento di peso, oltre naturalmente alla safety e al costo delle terapie.
 
“Il suggerimento di usare le sulfoniluree solo, eventualmente, in terza battuta – commenta il professor Agostino Consoli, presidente eletto della Società Italiana di Diabetologia - è sicuramente un’indicazione importante e coraggiosa. Importante perché recepisce finalmente le indicazioni di una serie di trial osservazionali e di intervento che hanno dimostrato come l’aumento del rischio di ipoglicemia legato all’uso di sulfoniluree limiti fortemente il beneficio clinico ottenibile dall’abbattimento della glicemia con l’uso di questa classe di farmaci. Coraggiosa perché le sulfoniluree sono farmaci di costo molto basso ed ampiamente diffusi: l’indicazione che emerge dagli statement va quindi nel senso di affermare che la considerazione del valore di un trattamento farmacologico va, ove possibile, anteposta alla considerazione del prezzo. Ci fa piacere sottolineare – prosegue Consoli – che la stessa posizione relativa al posizionamento delle sulfoniluree nell’algoritmo terapeutico del diabete mellito di tipo 2 era stata con forza affermata nel documento Standard di Cura SID/AMD 2018, presentato nel maggio scorso al Congresso Nazionale SID di Rimini, e quindi precedente alla prima diffusione delle nuove linee guida EASD/ADA”.
 
Le terapie da preferire nei pazienti con patologie cardiovascolari e renali.La nuova edizione delle linee guida, avendo preso in considerazione i risultati dei trial di outcome cardiovascolare pubblicati in questi anni, raccomanda come prima scelta di trattamento per questa categoria di pazienti un inibitore di SGLT2 o di un agonista del recettore di GLP-1. Nel caso di pazienti con insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco o patologie cardiovascolari su base aterosclerotica, la scelta dovrebbe cadere sugli inibitori di SGLT2, in particolare su quelli con benefici provati in questi contesti di patologia.
“I farmaci per i quali, al momento, sono più solide le evidenze in questo senso – afferma Consoli – sono empagliflozin e canagliflozin per gli SGLT2 inibitori (ma al prossimo meeting della American Heart Association in novembre verranno presentati anche i dati relativi a dapagliflozin che, secondo alcune comunicazioni preliminari, presenterebbe anch’essa effetti cardio-protettivi); tra gli antagonisti recettoriali del GLP-1 spiccano liraglutide e semaglutide (quest’ultimo ancora non in commercio in Italia)”.
Al congresso di Berlino sono stati inoltre comunicati i risultati dello studio Harmony, coordinato dall’italiano Stefano Del Prato, ordinario di Endocrinologia all’Università di Pisa e già presidente della Società Italiana di Diabetologia. Lo studio di outcome cardiovascolare incentrato su dulaglutide, ha dimostrato una riduzione del 22%dell’endpoint composito mortalità cardiovascolare, infarto o ictus.
 
Il nuovo consensus di trattamento del diabete di tipo 2 traccia insomma una linea di divisione netta deipazienti in soggetti con malattia cardiovascolare accertata e soggetti senza malattia cardiovascolarenota. “Nei primi – sottolinea Consoli – devonoessere usati farmaci con dimostrato effetto di protezione cardiovascolare. Anche in questo caso – ricorda Consoli - la Società Italiana di Diabetologia aveva precorso i tempi e, come indicato nel position statement della SID pubblicato nell’autunno del 2017 (e in seguito ripreso dai nuovi standard di cura SID/AMD presentati a maggio 2018),aveva suggerito con forza che le strategie terapeutiche impiegate per contrastare il diabete in soggetti con pregressi eventi cardiovascolari dovessero includere farmaci come pioglitazone, empagliflozin e liraglutide (all’epoca gli unici per cui fossero disponibili i dati),con dimostrati effetti protettivi cardiovascolari. Tutto ciò dimostra quanto la SID e la comunità diabetologica italiana tutta siano attente, dinamiche e propositive. Non solo al passo con i tempi, ma in grado di anticiparli!”
 
I tasselli mancanti. Il panel di esperti che ha redatto queste linee guida sottolinea infine  la necessità di chiarire con trial clinici ad hoc i costi-benefici di una serie di associazioni terapeutiche. “Visto che le implicazioni economiche delle varie combinazioni è enorme – sottolineano – abbiamo disperatamente bisogno di evidenze cliniche. A livello globale si stanno implementando diversi modelli di cura. Definire quelli ottimali dal punto di vista di costo-efficacia, in particolare nei soggetti con varie comorbilità, è dunque essenziale. Il trattamento dell’iperglicemia nel diabete di tipo 2 è diventato molto complesso visto il numero di classi terapeutiche attualmente a disposizione. Decisioni di tipo paziento-centriche e sforzi costanti volti a correggere lo stile di vita restano la base della gestione terapeutica di questa condizione; è raccomandato inoltre l’utilizzo iniziale della metformina, seguito da quello di farmaci in grado di ridurre la glicemia, tenendo conto delle comorbilità del paziente”.
 
Maria Rita Montebelli
06 ottobre 2018
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