25 APR - Negli interventi per la cura dei tumori nell’età evolutiva, una delle conseguenze più frequenti e invalidanti si ha nella salute orale per chi deve essere sottoposto a chemio e/o radio terapia: la chemioterapia è usata per trattare circa il 70% di malati di cancro e il 40% di questi presenta effetti collaterali a livello del cavo orale. Manifestazioni cbe aumentano a oltre il 90% in bambini sotto i 12 anni di età.

Per questo il ministero della Salute ha pubblicato l’aggiornamento/revisione del documento 2010 "Linee Guida Nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali negli individui in età evolutiva che devono essere sottoposti a terapia chemio e/o radio", un atto di indirizzo per chi è coinvolto nella gestione della salute del cavo orale dei pazienti in età evolutiva, candidati a trattamenti antineoplastici: oncologi pediatrici (ematoncologo, radioterapista, chirurgo), pediatri, odontoiatri pediatrici, igienisti dentali, radiologi,  infermieri, logopedisti, fisioterapisti, nutrizionisti, genitori/caregiver.

La premessa epidemiologica del documento spiega che ogni anno, in Italia, sono diagnosticati circa 1.400 nuovi casi di tumori maligni (7.000 nel quinquennio 2011-2015) negli individui di età compresa tra 0 e 14 anni.

Negli ultimi 15 anni, la sopravvivenza a 5 anni da una diagnosi di tumore maligno nella stessa fascia di età è aumentata del 12% passando dal 70% del periodo 1988-1992 all’82% del 2003- 2008.

Le leucemie sono il gruppo di tumori per cui si registra il maggior incremento di sopravvivenza negli ultimi 15 anni: dal 68% del periodo 1988-1992 all’83% del periodo 2003-2008.

Il confronto per macro-aree nazionali (nord-ovest, nord-est, centro, sud e isole) non evidenzia differenze significative, mentre ci sono differenze tra gruppi di età, con il valore più basso nel primo anno di vita.

Il trattamento delle patologie neoplastiche in età pediatrica, nonostante sia divenuto altamente efficace, rimane, purtroppo, associato a vari effetti secondari, quali, appunto, le complicanze orali che possono manifestarsi durante e dopo, riducendo, pertanto, in maniera considerevole la qualità di vita dei piccoli pazienti.

Il cavo orale è un ambiente molto sensibile alla tossicità degli agenti antineoplastici e l’incidenza delle problematiche orali varia dal 30 al 100% dei pazienti.

La gravità di queste lesioni è estremamente variabile e richiede spesso terapia di supporto e può portare, nei casi più gravi, a un ritardo o alla sospensione delle terapie antineoplastiche.

I problemi orali più frequenti in corso di terapia sono mucositi, infezioni opportunistiche, disfunzione della ghiandola salivare, disgeusia, trisma, dolore e sanguinamento.

Alla conclusione delle terapie, si possono manifestare effetti tardivi come anomalie dento-facciali e Graft-Versus-Host-Disease (GVHD) nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

Le complicanze orali sono tra le più devastanti sia a breve che a lungo termine, perché influenzano attività di base come il mangiare e la comunicazione. Inoltre, queste lesioni possono interferire con il trattamento della malattia primitiva, causando infezioni gravi o, persino, sepsi.

Lo scopo delle linee guida è fornire raccomandazioni e indicazioni “evidence-based” per la gestione delle problematiche che coinvolgono il cavo orale dei pazienti in età evolutiva, candidati a trattamenti antineoplastici, in corso di trattamento o che lo hanno terminato.

Gli argomenti che trattano sono tre:
- prevenzione e controllo delle patologie orali negli individui in età evolutiva candidati a terapia chemio e/o radio
- prevenzione e controllo delle patologie orali negli individui in età evolutiva durante la terapia chemio e/o radio
- prevenzione e controllo delle patologie orali negli individui in età evolutiva precedentemente sottoposti a terapia chemio e/o radio.
Il primo approccio è quello preventivo, al momento della evidenza della malattia tumorale.
Visita preventiva e nulla-osta odontoiatrico

La diagnosi di tumore è sconvolgente per tutti i membri della famiglia di un piccolo paziente e, normalmente, i genitori focalizzano la loro attenzione essenzialmente sugli aspetti medici relativi ai trattamenti antineoplastici, sottovalutando gli aspetti che possono interessare altri distretti come, ad esempio, la cavità orale. La cavità orale è una sede molto delicata, potendo fungere da réservoir di una numerosa serie di microorganismi che, in corso di immunosoppressione (causata dal tumore in sé o secondaria ai trattamenti chemioterapici), possono essere causa di infezioni opportuniste.
L’educazione del personale sanitario (medici, odontoiatri, igienisti dentali, infermieri ecc.) e della famiglia è uno degli obiettivi fondamentali nella prevenzione delle patologie orali. La visita odontoiatrica è essenziale prima dell’inizio della terapia e per il mantenimento di un buon livello di igiene orale ed alimentare.

Esami strumentali pre-trattamento chemioterapico

Non esiste una evidenza scientifica sugli esami strumentali specifici per i piccoli pazienti che devono sottoporsi a chemio-radio terapia. Prima dei 6 anni, inoltre, la collaborazione dei soggetti è scarsa e, pertanto, può risultare meno valutabile l’esame radiologico.

Bonifica dei foci infettivi

Sebbene le evidenze scientifiche siano scarse, è consigliabile il trattamento in elezione di foci infettivi del cavo orale, prima di iniziare la terapia antitumorale.

Profilassi antibiotica

La profilassi antibiotica va eseguita in caso di procedure odontoiatriche invasive.

Igiene orale, sigillatura dei solchi, fluoroprofilassi, decontaminazione locale

E’ consigliabile mettere in atto misure preventive per il mantenimento della salute del cavo orale.

Gestione degli apparecchi ortodontici

Gli apparecchi ortodontici fissi possono favorire l’accumulo di placca batterica e, quindi, lo sviluppo di carie e gengiviti, indurre lesioni erosive traumatiche della mucosa orale e interferire nell’esecuzione di RMN.

Ci sono poi capitoli dedicati alla prevenzione delle varie forme che si possono presentare, come la mucosite e le patologie infettive del cavo orale, la xerostomia e la carie, il trisma.

E le indicazioni dietetiche per il paziente: un’alimentazione errata può favorire patologie del cavo orale quali carie, gengiviti, parodontiti che possono ripercuotersi a livello sistemico. Una dieta “cariogena” è caratterizzata da alimenti a elevato contenuto di zuccheri fermentabili (saccarosio, glucosio…) e di sostanze acide (succo di frutta, bevande gassate…), in particolare di consistenza appiccicosa e a elevata frequenza di introduzione. La riduzione del pH al di sotto della soglia limite di 5.5 favorisce la demineralizzazione dello smalto dentale, causando la formazione di carie.

Nell’attività di prevenzione, come accennato, assume un ruolo fondamentale anche la famiglia. Dai primi anni di vita fino alla pre-adolescenza, i genitori rappresentano coloro che forniscono, insegnano, impongono, se necessario, al figlio le regole, comprese le norme igieniche. Nei soggetti più grandi e negli adolescenti, gli effetti collaterali della terapia anticancro possono comportare periodi di isolamento psicologico anche a carattere depressivo. In queste situazioni è opportuno stabilire una relazione tra lo specialista e il binomio paziente-famiglia per facilitarne la partecipazione attiva in tutte le diverse fasi del trattamento.

Le liee guida spiegano poi cisa fare in corso di trattamento e nel post chemio e/o radioterapia.