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Lunedì 18 DICEMBRE 2017
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Sanguinamento acuto da anticoagulanti orali: le linee guida Usa su come gestirlo
Una expert consensus dell’American College of Cardiology, appena pubblicata su JACC, ha redatto l’algoritmo per la gestione dei sanguinamenti, siano essi maggiori o minori, causati dai vecchi e dai nuovi anticoagulanti. Il documento, dal taglio molto pratico, guida il medico attraverso la valutazione del grado di sanguinamento, le strategie di contenimento dell’emergenza (compresi gli ‘antidoti’ in fase di sviluppo) e la decisione del se e quando riprendere la terapia anticoagulante.
03 DIC - Gli anticoagulanti orali sono farmaci salvavita nel trattamento e nella prevenzione di trombosi e tromboembolismo in vari condizioni (es. fibrillazione atriale non valvolare e tromboembolismo venoso). Ma presentano un pericoloso risvolto della medaglia, quello del sanguinamento, che si presenta all’improvviso e a volte in maniera catastrofica. Come comportarsi di fronte a queste emergenze?
 
Varie review hanno dimostrato che i nuovi anticoagulanti orali (NAO) hanno un profilo rischio-beneficio migliore rispetto ai vecchi antagonisti della vitamina K (VKA, es. warfarin) e alle eparine a basso peso molecolare; di recente poi si sono resi disponibili degli antidoti specifici per i nuovi anticoagulanti, preziosi per il controllo di eventuali complicanze emorragiche.
 
Alla luce di queste considerazioni, è stata organizzata dall’ACC una Anticoagulation Consortium Roundtable che ha portato alla redazione di un expert consensus su questioni di pratica clinica quotidiana inerenti al controllo del sanguinamento (sia da VKA che da NAO) nei pazienti in terapia con anti-coagulanti orali, presentata come algoritmo terapeutico. I cardiologi dell’American College of Cardiology hanno messo a punto un documento specifico, l’Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants appena pubblicato sull’organo ufficiale di questa importante società scientifica, JACC.
 
Il documento appena pubblicato fa riferimento sia ai sanguinamenti maggiori, che a quelli minori.
I sanguinamenti maggiori sono quelli associati a compromissione emodinamica, che si verificano in una sede critica (es. intracranici) o che siano associati ad un calo ≥ 2 grammi/dl di emoglobina o che richiedano la trasfusione di ≥ 2 unità di globuli rossi.
sanguinamenti minori  sono tutti gli altri.
 
L’algoritmo di trattamento prevede una prima fase di valutazione della gravità del sanguinamento, seguita dalla fase di controllo del sanguinamento e infine dalla fase nella quale si deve decidere se e quando riprendere la terapia anti-coagulante.
 

 
1. Cosa fare in caso di sanguinamento maggiore
Un sanguinamento è grave (maggiore) se avviene in una sede anatomica critica (es. intracranico), se provoca instabilità emodinamica, e se è di quantità tale da causare una riduzione acuta di ≥ 2 g/dl di emoglobina o da richiedere la trasfusione di ≥ 2 sacche di globuli rossi.
Di fronte da un sanguinamento maggiore, è necessario interrompere il trattamento con anticoagulanti (e di antiaggreganti piastrinici se il paziente è in terapia anche con questi agenti).
Nei pazienti in trattamento con VKA, si consiglia di somministrare 5-10 mg di vitamina K per via endovenosa e se necessario di effettuare una compressione manuale.
Gli esperti raccomandano un’aggressiva somministrazione di liquidi (fluid resuscitation) per via parenterale (cristalloidi isotonici come soluzione fisiologica o Ringer lattato).
Vanno quindi valutate e possibilmente trattate le condizioni comorbili che possono contribuire al sanguinamento (es. trombocitopenia, insufficienza renale, epatopatie)
In alcuni casi è necessario prendere in considerazione anche la gestione chirurgica del sanguinamento.
Se tutto ciò non fosse sufficiente, è consigliabile la somministrazione di un ‘antidoto’ (reversal agent)
Una volta stabilizzato il paziente, si può considerare la ripresa dell’anticoagulante
 
2. Cosa fare in caso di sanguinamento minore
 
A) Sanguinamento minore che richieda un ricovero, un intervento procedurale/chirurgico o una trasfusione.
Interrompere la terapia con anticoagulanti (e quella con antiaggreganti piastrinici se il paziente li assume) e se il paziente è in trattamento con VKA (es. warfarin), somministrare 2-5 mg di vitamina K per os o per via endovenosa. Nel caso di pazienti non in trattamento con VKA, non vanno somministrati ‘antidoti’  (reversal agent).
Effettuare terapia locale/compressione manuale e fornire terapia di supporto
Valutare e possibilmente trattare le condizioni comorbili che possono contribuire al sanguinamento (es. trombocitopenia, insufficienza renale, epatopatie)
Se necessario, considerare anche la gestione /procedurale del sanguinamento.
Una volta stabilizzato il paziente, considerare la ripresa dell’anticoagulante
 
B) Sanguinamento minore che non richieda un ricovero, un intervento procedurale/chirurgico o una trasfusione.
Considerare la prosecuzione del trattamento anticoagulante (a patto che vi sia un’indicazione appropriata) e se il paziente è in trattamento con antiaggreganti piastrinici valutare rischi e benefici della loro sospensione
Effettuare un trattamento locale/compressione manuale
Valutare e possibilmente trattare le condizioni comorbili che possono contribuire al sanguinamento (es. trombocitopenia, insufficienza renale, epatopatie)
Valutare se la posologia degli anticoagulanti sia appropriata
 
Valutazione di laboratorio del paziente scoagulato. Di fronte ad un’emorragia nel paziente in trattamento anticoagulante è molto importante poter misurare l’attività anticoagulante.
In tutti i pazienti è necessario far riferimento al tempo di protrombina (PT) e/o al tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT). A seconda dell’anticoagulante utilizzato e della disponibilità si potrà procedere all’esecuzione di test di coagulazione speciali.
 
I soggetti in trattamento con VKA (es. warfarin) possono essere valutati con il PT/INR.
I migliori test (non facilmente disponibili) per i soggetti in terapia con dabigatran sono il tempo di trombina diluito (dTT), il tempo di coagulazione all’ecarina (ECT) e il test all’ecarina cromogenico (ECA). In assenza di questi test, per una valutazione qualitativa si può ricorrere a tempo di trombina (TT) e a PTT. Il TT è molto sensibile al dabigatran, per cui in presenza di un TT normale, si possono escludere livelli di dabigatran clinicamente rilevanti. Un PTT elevato sta a suggerire la presenza di livelli terapeutici o sovra-terapeutici di dabigatran.
Il miglior test per valutare l’attività anticoagulante d apixaban, edoxaban e rivaroxaban è la valutazione dell’attività anti-Xa con metodo cromogenico.
 
Gli ‘antidoti’ (reversal strategy) alla terapia anticoagulante.
1. Warfarin (VKA). L’antidoto per eccellenza è la vitamina K che può essere somministrata per os, per via sottocutanea (non raccomandata) o endovenosa. La via endovenosa (la vitamina K può essere infusa in 25-50 cc di soluzione fisiologica in 15-30 minuti) riduce l’INR nell’arco di 4-6 ore; la via orale determina una riduzione dell’INR più lenta, nell’arco di 18-24 ore. La somministrazione di vitamina K in un paziente con sanguinamento maggiore deve andare sempre di pari passo con la somministrazione di plasma o concentrati del complesso protrombinico (PCC), solo se non fosse disponibile il 4F-PCC (concentrati del complesso protrombinico a 4 fattori)
 
2. Dabigatran. Nei casi in cui si renda necessaria un’immediata correzione dell’anticoagulazione data dal dabigatran, l’antidoto di questo inibitore del fattore IIa è l’idarucizumab (5 grammi per via endovenosa) che annulla l’effetto del dabigatran nell’arco di 4 ore. Nel caso in cui non fosse disponibile, anche in questi pazienti si ricorre al PCC o all’aPCC (complesso protrombinico concentrato attivato)
 
3. Inibitori del fattore Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban). Al momento non si dispone di antidoti specifici per questi nuovi anticoagualanti; come strategia correttiva si può ricorrere dunque anche in questo caso alla somministrazione  di 4F-PCC; l’uso di aPCC è considerato di seconda scelta per questi farmaci.
 
‘Antidoti’ in sviluppo.
1. Andexanet alfa. E’ l’antidoto specifico per gli inibitori del fattore Xa attualmente in sviluppo. La somministrazione in bolo, seguita da infusione di 2 ore, cancella rapidamente l’effetto anticoagulante di apixaban e rivaroxaban
 
2. Ciraparatang. Testato per ora solo in uno studio di fase 1, ha dimostrato una rapida e sostenuta azione di annullamento dell’effetto anticoagulante dell’edoxaban.
 
Quando riprendere la terapia anticoagulante.
Dopo un episodio di sanguinamento, soprattutto se maggiore, è necessario rivalutare attentamente l’indicazione alla terapia anticoagulante. E’ un capitolo questo trattato con grande attenzione e in dettaglio dal documento degli esperti dell’ACC perché merita un’attenta riflessione caso per caso, da prendere spesso insieme ad altri specialisti (es. neurologi o chirurghi). Non solo è delicata la questione se riprendere o meno la terapia anticoagulante, tranne che non vi siano indicazioni assolute (es. paziente portatore di protesi valvolare meccanica, fibrillazione atriale con CHA2DS2-VASc score ≥ 6, ecc); ma altrettanto importante è il timing della ripresa del trattamento, che va argomentato e discusso con il paziente (es. la mortalità a 30 giorni può arrivare al 25% dopo un ictus ischemico da fibrillazione atriale senza terapia anticoagulante).
 
Maria Rita Montebelli
03 dicembre 2017
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