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19 NOVEMBRE 2017
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Ipertensione. Ecco le nuove linee guida americane (AHA/ACC): scendono soglie minime di allerta
Arriva dopo 14 anni la tanto attesa revisione del JNC7, le linee guida per l’ipertensione delle società scientifiche di cardiologia americane (American Heart Association e American College of Cardiology), che abbassa la soglia di normalità a valori inferiori a 120/80 mmHg. Secondo questi nuovi criteri, quasi un americano su 2 rientrerà nella categoria degli ipertesi. Promosse le misurazioni casalinghe della pressione per rivelare ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata. Raccomandata la terapia di associazione di più principi attivi in un’unica pillola per favorire la compliance.
14 NOV - Presentate al congresso dell’American Heart Association e pubblicate in contemporanea su Hypertension  Journal of the American College of Cardiology,  le nuove linee guida sull’ipertensione americane (AHA, ACC) che rappresentano il primo aggiornamento dopo 13 anni. Rispetto all’edizione 2003 del JNC7, scompare la categoria della ‘pre-ipertensione’ (in precedenza indicata da valori di 120-139 mmHg per la sistolica e 80-89 mmHg) e si abbassa il livello di normalità, non più 140/90, ma 120/80 mmHg.
 
Questo nuovo cut-off dei valori di normalità, arruolerà nella già nutrita schiera degli ipertesi un 14% in più di pazienti (gli ipertesi stelle e strisce passano così dal 32% al 46% della popolazione), la maggior parte dei quali gestibili però con un accurato counselling sugli stili di vita, più che con farmaci antipertensivi. A triplicare saranno soprattutto gli ipertesi under 45, mentre le donne classificate come ipertese in questa fascia d’età raddoppieranno.
 
Nel ridurre i valori pressori considerati ‘normali’, le nuove linee guida raccomandano anche di intervenire più precocemente nella storia naturale dell’ipertensione così da prevenire ulteriori aumenti della pressione e le complicanze ad essi correlate.
L’ipertensione è al secondo posto tra i fattori di rischio modificabili per mortalità legata a ictus e infarti, un silent killer che colpisce senza avvertire.
 
“Il danno vascolare causato dall’ipertensione – afferma Paul K. Whelton, primo firmatario del documento, redatto da un panel di 21 esperti, e professore di salute pubblica presso la Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine e School of Medicine di New Orleans (Usa) – inizia non appena la pressione comincia a salire. Se ci si focalizza solo sugli eventi, si ignora il processo dal suo inizio. Il rischi di eventi invece comincia ad aumentare già superata la soglia dei 40 anni”.
 
Tante le novità dell’edizione 2017, a cominciare dalla classificazione.
 
La nuova classificazione. L’asticella della normalità viene spostata verso il basso, così che per ‘normale’ da oggi si intende una sistolica inferiore a 120 mmHg e una diastolica inferiore a 80 mmHg.
 
La pressione è ‘elevata’ per valori di sistolica compresi tra 120 e 129 mmHg e di diastolica inferiore agli 80 mmHg.
L’ipertensione viene invece classificata di stadio 1 in caso di sistolica 130-139 mmHg o diastolica 80-89 mmhg e come ipertensione di stadio 2 in caso di valori di sistolica ≥ 140 mmHg o di diastolica ≥ 90 mmHg.
 
Si parla di crisi ipertensiva per valori di sistolica > 180 mmHg e di diastolica > 120 mmHg. In questo caso gli autori consigliano una rapida correzione farmacologica in assenza di sintomi o il ricovero ospedaliero in presenza di segni o sintomi di danno d’organo.


 
Come misurare la pressione. Le nuove linee guida dettagliano accuratamente il processo della misurazione della pressione, che prevede una serie distep: 1) preparare adeguatamente il paziente 2) utilizzare tecniche adeguate di rilevazione della pressione arteriosa, 3) acquisire le appropriate misurazioni necessarie per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione; 4) documentare con attenzione le letture pressorie; 5) fare una media delle misurazioni (2-3 misurazioni diverse prese in almeno due occasioni); 6) consegnare al paziente le misurazioni della pressione
 
Ad ognuno il giusto manicotto. Utilizzare un manicotto dello sfigmomanometro con una circonferenza non adeguata al braccio del paziente, può falsare la lettura delle misurazioni. Le nuove linee guida forniscono dunque delle indicazioni operative a questo proposito: circonferenza del braccio 22-26 cm: utilizzare un manicotto ‘small’ da adulti; circonferenza braccio 27-34 cm: utilizzare un manicotto standard da adulti; circonferenza braccio 35-44 cm: manicotto adulti ‘large’; circonferenza braccio 45-52 cm: manicotto da adulto per ‘coscia’.
 
Dove misurare la pressione. Le nuove linee guida sottolineano l’importanza delle misurazioni pressorie casalinghe per confermare la diagnosi di ipertensione e titolare la terapia; importante implementare misure di telemedicina. Necessario naturalmente utilizzare strumenti validati, da utilizzare correttamente; questo tra l’altro è di grande aiuto per smascherare l’ipertensione da camice bianco (cioè il riscontro di valori pressori elevati solo al cospetto del medico e di valori normali a casa), ma anche la cosiddetta ‘ipertensione mascherata’, cioè una pressione normale nello studio del medico ed elevata alle misurazioni casalinghe che necessita dunque di cure adeguate.
 
I criteri di normalità dei valori pressori cambiano a seconda del contesto o della tecnica di rilevazione adottata. Le nuove linee guida forniscono anche una guida comparativa dei valori pressori rilevati in diversi contesti (Clinica = valori misurati in ambulatorio; HBPM: valori misurati a casa; ABPM: valori rilevato con l’Holter pressorio di giorno, di notte e la media delle 24 ore)
 

Le altre novità.
Quando prescrivere farmaci nell’ipertensione in stadio I. La terapia farmacologica in questa categoria di ipertensione va prescritta solo: nei pazienti che abbiano già avuto un evento cardiovascolare (es. un ictus o un infarto), in quelli ad alto rischio di ictus o infarto sulla base dell’età, in presenza di diabete mellito, di insufficienza renale cronica o ad elevato rischio di aterosclerosi (questo si valuta utilizzando lo stesso calcolatore di rischio impiegato per il colesterolo alto).
 
Si, alle associazioni di farmaci in un’unica pillola. Bisogna essere consapevoli del fatto che la maggior parte degli ipertesi avrà bisogno dell’associazione di 2-3 o più molecole per controllare adeguatamente i valori pressori. Per migliorare la compliance le nuove linee guida consigliano di ricorrere alla associazioni a dose fissa di più principi attivi in un’unica compressa.
 
Lo stato socio-economico e lo stress psicosociale vengono riconosciuti come fattori di rischio per ipertensione e in quanto tali vanno considerati nel progetto di cura del paziente.
 
Maria Rita Montebelli
14 novembre 2017
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